Betroffenenfrage:

„Im Vortrag geht Prof. Schulte beim Thema Nebenwirkungen von Everolimus vor allem auf Entzündungen/Verletzungen im Mundraum und Möglichkeiten zur Prävention ein. Gibt es hilfreiche prophylaktische Maßnahmen auch bei anderen Nebenwirkungen wie:
1. druckempfindliche, schmerzhafte, entzündete Stellen und Blasen an Handflächen und Fingern?
2. Ausschlag an den Beinen von den Knien bis zu den Fußgelenken?
3. Wasseransammlung/Lymphödeme in den Beinen?
4. dünne, weiche, unstabile Fingernägel, die sehr leicht einreißen?
5. heftige Juckattacken?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Bei Ausschlag an den Beinen hilft eventuell Kortisonsalbe. In puncto Wasseransammlungen an den Beinen kann man Diuretika geben (Tabletten, die die Wasserausscheidung fördern), zusätzlich Kompressionsstrümpfe und Venen-Entstauungsgymnastik. Heftige
Juckattacken können Sie mit entsprechender Hautpflege lindern: Urea 15 %, Dexpanthenol, Zink – nachts an den Händen mit Baumwollhandschuhen einwirken lassen.
Außerdem kann die Dosis von Everolimus reduziert werden beziehungsweise mit einer niedrigeren Dosis begonnen werden“.

Betroffenenfrage:

„Prof. Schulte spricht auch darüber, dass Everolimus zunächst in der Transplantationsmedizin eingesetzt wurde und die Zellteilung vor allem in Entzündungszellen stoppt.
Sind Tumorzellen und Entzündungszellen vergleichbar in ihrem Verhalten?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Das ist eine Momentaufnahme in dem Gewebestück, aus dem die Probe gewonnen wurde. Zudem kann ein Tumor/eine Metastase uneinheitlich sein, Gebiete mit schneller Teilung („hot spots“) oder niedrigerem Wachstum enthalten. Im Laufe der Erkrankung kann zudem
(z. B. in Metastasen) die Proliferationsrate zunehmen.“

Betroffenenfrage:

„Kann Everolimus Tumorzellen erkennen und die gesunden Zellen verschonen?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Grundsätzlich werden Anti-Tumor- Medikamente eingesetzt, deren Wirkung auf Tumorzellen stärker sein soll als auf gesunde Zellen. Dabei versucht man die Beobachtung auszunutzen, dass Tumorzellen schneller wachsen oder andere Stoffwechselwege übermäßig angeschaltet
haben im Vergleich zu gesunden Zellen. An dem Ausmaß der Nebenwirkungen kann man abschätzen, wie gut das Medikament zwischen kranken und gesunden Zellen unterscheiden kann.“

Betroffenenfrage:

„Wenn bei mir die Proliferationsrate 15 % beträgt – ist das eine Momentaufnahme, wie hoch der Anteil von Tumorzellen in einem Gewebestück ist? Oder bezieht sich die Teilungsrate auf eine bestimmte Zeitspanne?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Grundsätzlich werden Anti-Tumor- Medikamente eingesetzt, deren Wirkung auf Tumorzellen stärker sein soll als auf gesunde Zellen. Dabei versucht man die Beobachtung auszunutzen, dass Tumorzellen schneller wachsen oder andere Stoffwechselwege übermäßig angeschaltet
haben im Vergleich zu gesunden Zellen. An dem Ausmaß der Nebenwirkungen kann man abschätzen, wie gut das Medikament zwischen kranken und gesunden Zellen unterscheiden kann.“

Betroffenenfrage:

„Wie lange wirkt Everolimus und was sind die beeinflussenden Faktoren? Wenn Everolimus nicht mehr wirkt, welche nachfolgenden Therapien sind bekannt oder gebräuchlich?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Die Wirkungslänge können wir nie vorhersagen, nur abschätzen. Tumore besitzen die Eigenschaft, Abwehrmechanismen gegen Medikamente auszubilden. Zu Ihrer zweiten Frage: Das hängt von vielen Faktoren ab. Exprimieren Ihre Tumorzellen an der Oberfläche den SSTR2-
Rezeptor? Dann käme eine PRRT in Frage. Manchmal muss man zu den Chemo- oder Immuntherapien greifen, die auch beim Lungenkrebs eingesetzt werden. In großen Zentren kann man Tumorgewebe molekularpathologisch untersuchen lassen, um gegebenenfalls weitere Ansatzpunkte für eine individuelle Therapie zu finden.“

Betroffenenfrage:

„Haben Sie von Everolimus schon einmal gehört, dass es die Herzklappen in nur sechs Monaten angreift? Die Trikuspidalklappe ist bei mir versteift, funktionslos, die drei anderen Klappen sind jetzt hochgradig insuffizient. Everolimus wurde nun gestoppt und eine Herz-OP
steht an.“

Antwort von Prof. Schulte:

„Ist bei Ihnen das Karzinoid-Syndrom bekannt? Dann wurde die Klappenschädigung eher durch einen hohen Serotoninspiegel hervorgerufen. Nach der Herzoperation sollte dieser unbedingt gesenkt werden (zum Beispiel durch Telotristat Ethyl).“

Betroffenenfrage:

„Was kann man tun, wenn durch Somatuline Autogel wirklich die Gallenwegsentzündungen hervorgerufen werden?
Gibt es hier ein Medikament? Wäre Ursofalk® das Richtige?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Gegebenenfalls Dosisreduktion, Pausieren und eventuell Reexponieren (das heißt, einen neuen Versuch mit Somatostatin-Analoga unternehmen). Ursofalk® können Sie versuchen“.

Betroffenenfrage:

„Neben den von Ihnen vorgestellten Nebenwirkungen sind bei mir Kreislaufprobleme, wie niedriger Blutdruck und Schwindel sowie starke Kopfschmerzen aufgetreten. Wie können diese Nebenwirkungen entstehen und welche vorbeugenden und therapeutischen Maßnahmen
können Sie empfehlen?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Somatostatin-Analoga können den Blutdruck senken und damit gegebenenfalls zu Schwindel und Kopfschmerzen führen. Andere Blutdruckmedikamente können dann unter Umständen abgesetzt werden. Ebenso sollten Sie ausreichend trinken.“

Betroffenenfrage:

„Gibt es einen Zeitpunkt in einem Therapiezyklus mit Somatostatin-Analoga, an dem sich eine Impfung besonders empfiehlt, zum Beispiel gegen Grippe, Pneumokokken und später hoffentlich auch Corona?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Das ist nicht bekannt. Prinzipiell sind diese Impfungen während der Therapie durchführbar, am besten in circa ein bis zwei Wochen Abstand zur Gabe der Spritze.“

Betroffenenfrage:

„Wie häufig sollten bei einer Somatostatin-Analoga-Therapie begleitende Blutuntersuchungen durchgeführt werden und auf welche Parameter sollte untersucht werden?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Zu Beginn sollte auf Leber- und Gallenwerte geachtet werden. Im Verlauf empfehlen wir einmal im Jahr die Untersuchung der Elastase im Stuhl sowie des Präalbumins samt der fettlöslichen Vitamine (A, D, E, K), da durch Somatostatin-Analoga die Funktion der Gallenwege/Gallenblase und der Bauchspeicheldrüse (Produktion von Verdauungsenzymen) beeinflusst werden können.
Auch können sich bei Diabetikern die Blutzuckerwerte ändern.“

Betroffenenfrage:

„Nach der subkutanen Injektion von Somatuline ist bei mir ein etwas mehr als erbsengroßes Knötchen tastbar, das dann über Monate abgrenzbar ist. Weiß man etwas Genaueres darüber? Kann dies zu einem Problem führen?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Das Knötchen können Reste der Injektion sein. Man sollte überprüfen, dass die Injektion bei Raumtemperatur gegeben worden ist und dass sie streng tief subkutan platziert wurde, die Spritze sofort verwenden, nicht liegen lassen oder transportieren. Außerdem sollte darauf geachtet werden, dass die Injektion nicht in eine Hautfalte, sondern in straff gezogene Haut im 90-Grad-Winkel gegeben wird und dass hinterher nicht über die Injektionsstelle „gerubbelt“ wird. Zudem sollte klinisch überprüft werden, ob die Wirkung des Medikaments besteht.
Ansonsten könnte man auf eine andere Form der Somatostatin-Analoga umsteigen.“

Betroffenenfrage:

„Wird der Chromogranin-AWert eventuell durch die Ernährung beeinflusst, insbesondere durch das Essen von Körnern (etwa Hafer)?
Zur Erläuterung: Seit mehreren Jahren erhalte ich monatlich eine Spritze Somatostatin, 120 mg. Da sich als Nebenwirkung am Morgen immer öfter eine Unterzuckerung zeigte, habe ich Anfang des Jahres meine Frühstücksgewohnheiten geändert.
Jetzt esse ich Müsli (mit vor allem Haferflocken/Körnern, Hafermilch), frisches Obst, Tomaten, Paprika. Die Nebenwirkungen einer Unterzuckerung zeigen sich seitdem nur noch sehr selten. Die vierteljährlichen Kontrollen ergaben aber seit diesem
Zeitpunkt einen Anstieg des Chromogranin-A-Werts, der bisher immer unter dem Grenzwert lag. Die letzte Kontrolle ergab den Wert von 139.“

Antwort von Prof. Schulte:

„Der Chromogranin-Wert ist sehr stark von Reaktionen des Magendarmtrakts auf Umweltreize abhängig. Er kann aber auch durch Schleimhautentzündungen im Magen-Darm-Trakt und vor allem durch die Einnahme von Magensäurehemmern beeinflusst werden. Auch
Speisen können den Wert erhöhen, allerdings nur in geringem Ausmaß. Somit ist ein minimaler Anstieg oft kein Grund zur Beunruhigung.“

Betroffenenfrage:

„Sind bei Somatostatin-Analoga auch Nebenwirkungen hinsichtlich Knochen- beziehungsweise Gelenkschmerzen möglich (nicht diffus, sondern an bestimmten Stellen)?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Möglich sind diese bestimmt. Nehmen die Beschwerden zum Ende des Therapieintervalls ab? Dann wäre ein Zusammenhang wahrscheinlicher.“

Betroffenenfrage:

„Somatostatin führt unter anderem über den Somatostatinrezeptor SST2 zur Apoptose der Tumorzellen. Meine Erfahrung nach insgesamt sechs PRRT und acht Jahren Octreotid LAR 20 zeigt aber bestenfalls einen leichten Rückgang, eher einen großteils stabilen Zustand. Wie ist das zu erklären?

Antwort von Prof. Schulte:

„Die Theorie ist das eine, das biologische Verhalten des Tumors im Körpers das andere. Im Gesamtorganismus spielen noch viele andere Stoffwechselwege und Systeme eine Rolle. Somatostatin-Analoga haben einen eher zytostatischen Effekt (Stillstand), PRRT hingegen
einen eher zytotoxischen Effekt (Zugrundegehen der NET-Zellen durch innere Bestrahlung). Den Effekt einer Therapie in jedem einzelnen Patienten können wir aktuell immer erst im Verlauf und im Nachhinein wirklich beurteilen.“

Betroffenenfrage:

• „Ich habe einen leichten Diabetes Mellitus (HbA1C von 6,1). Wieso führt die Therapie sowohl zu Über- als auch zu Unterzuckerung? Und: Gelten die Ratschläge zur Ernährung auch in solchen Fällen oder muss man da etwas modifizieren, was die Zusammensetzung der Nahrung
  (Kohlenhydrate) oder die Häufigkeit von Mahlzeiten angeht?“
• „Verstehe ich das richtig, dass Metformin oder Ähnliches nicht helfen würde, sondern von vornherein Insulin gespritzt werden müsste?“
• „Zur ergänzenden Therapie der fettlöslichen Vitamine und des B12 habe ich vorher nur einmal etwas gehört (von Prof. Goretzki in Neuss). Warum ist das offenbar kein Thema und wie bringt man seinen (Haus-)Arzt dazu, hier tätig zu werden? Woran würde ich merken, dass hier ein Mangel besteht?“

Antwort von Prof. Schulte:

• „Überzuckerung, weil die Ausschüttung von Insulin verhindert wird; und Unterzuckerung, weil die Aufnahme von Nährstoffen im Darm verlangsamt ist. Meine Ernährungsempfehlung: viele, kleine Mahlzeiten mit einfachen und komplexen Kohlenhydraten.“
• „Bei einem HbA1c von 6,1 muss zunächst kein Insulin gespritzt werden. Eventuell reichen die Umstellung der Ernährung und Sport beziehungsweise Bewegung aus.“
• „Der Stellenwert der Ernährungsmedizin im Nebenwirkungsmanagement wird selten berücksichtigt. Einen Vitaminmangel bemerkt man zum Beispiel an Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit, Nervenschmerzen, (unspezifischen Symptomen). Hausarzt und/oder
  Onkologe sollten das entsprechend untersuchen, vor allem, wenn Durchfälle oder Fettstühle auftreten oder wenn ein längeres Stück des terminalen Ileums (Dünndarmbereich vor Einmündung in den Dickdarm) entfernt wurde.“

Betroffenenfrage:

„Wie sind die Nebenwirkungen von Pasireotid (zum Beispiel SOM 230) im Vergleich zu Lanreotid (Somatuline)? Gibt es da Erfahrungswerte?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Das Nebenwirkungsspektrum ist ähnlich. Wobei wir bereits gelernt haben, dass Patienten unter Pasireotid eher dazu neigen, einen Diabetes Mellitus zu entwickeln.“

Betroffenenfrage:

„In Ihrem Vortrag erwähnen Sie, dass sich ein niedriges Gewicht auf die Langzeitüberlebensprognose auswirkt (wenn ich das richtig verstanden habe). Können Sie das bitte genauer erklären?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Allgemein wissen wir, dass Menschen mit einem BMI zwischen 25 bis 29.9 kg/qm die besten Überlebenschancen haben. Untergewicht und Mangelernährung sollten möglichst vermieden oder rasch therapiert werden. Eine Idee dahinter:
Im Falle von Krankheit und Stress benötigen Sie viel Energie, um mit der Situation umgehen zu können und ein aktives Immunsystem zu unterstützen. Individuelle Ausnahmen gibt es immer wieder.“

Betroffenenfrage:

„Es würde mich interessieren, ob ich Sandostatin LAR gegen das fertig abgemischte Medikament tauschen könnte? Im AKH Wien war sich der Onkologe nicht ganz sicher und meinte ‚never change a winning team’. Ich lebe seit sechs Jahren mit stabilen Lebermetastasen, auch alles
andere ist stabil.“

Antwort von Prof. Schulte:

„Bei stabilem Krankheitsverlauf würde ich das Präparat grundsätzlich nicht ändern. Die Generika lassen sich manchmal in der Tat nicht so gut auflösen wie das Originalpräparat. Eine Umstellung auf zum Beispiel Somatuline Autogel® würde ich im Falle eines Fortschreitens der
Erkrankung erwägen, oder wenn Sie beispielsweise Blutverdünner einnehmen und die Gabe unter die Haut und nicht in den Muskel erfolgen soll.“

Betroffenenfrage:

„Ich habe heute einen geänderten Therapieweg eingeschlagen. Mir wurde aufgrund geringen aber stetigen Fortschreitens (unter Somatuline 120 mg alle drei Wochen seit November 2019, vorher „Spritze“ alle vier Wochen seit Februar 2018) meines in der Leber metastasiertem
NET G2 im Dünndarm Everolimus und PRRT im Rahmen einer Studie empfohlen/angeboten. Die Studie habe ich aus verschiedenen Gründen zum jetzigen Zeitpunkt abgelehnt.
Da das Fortschreiten beobachtet wurde, seit ich mich von meinem Hausarzt spritzen lasse und ich immer das Gefühl hatte, dass der das nicht ‚richtig’ macht (ich kann auch total falsch liegen – ist eine reine Vermutung), habe ich mich jetzt dazu entschlossen, mir die ‚Spritze’ alle
zwei Wochen wieder in der Klinik spritzen zu lassen. Danach Staging in drei Monaten, bei eventuellem Fortschreiten zusätzlich Interferon Alpha – diese Methode habe ich auf der Netzwerk-Website gelesen und selbst vorgeschlagen). Bei weiterem Fortschreiten fasse ich dann Everolimus und PRRT ins Auge. Das nur als kleine Zusammenfassung zum besseren Verständnis meiner Fragen.
Meine Fragen:
1. Kann die Spritze so ‚falsch’ gespritzt werden, dass die Wirkung nachlässt beziehungsweise das Medikament nicht richtig am Tumor ankommt?
2. Ist diese Herangehensweise/Reihenfolge der Therapien vertretbar, für die ich mich entschieden habe? Weil ich mich ja nicht auf die Studie eingelassen habe und somit etwas Anderes mache als die Ärzte mir aufzeigten?
3. Kann ich durch zweiwöchigen ‚Spritzturnus’ und dann Interferon die Zelloberfläche schädigen/immun machen, sodass in der Zukunft Everolimus oder PRRT nicht mehr so gut oder gar nicht mehr wirken?“

Antwort von Prof. Schulte:

„Wichtig wäre zu wissen, ob Ihr Tumor hormonaktiv ist. Nach dem Inhalt der Fragen wahrscheinlich schon.

Zu Frage 1: Sandostatin LAR muss in den Muskel gespritzt werden, Somatuline muss tief unter die Haut injiziert werden. Die Anwendung sollte genau nach den Anweisungen im Beipackzettel erfolgen.
Davon hängt ab, ob das Medikament richtig aufgenommen wird. Eine richtige Gabe ist also sehr wichtig. Über die Zeit kann der Tumor aber auch die Empfindlichkeit gegenüber einem Medikament verlieren.
Daher kann man die Umstellung von Sandostatin LAR auf Somatuline oder umgekehrt versuchen und das Therapieintervall auf zum Beispiel zwei Wochen verkürzen.
Zu Ihrer zweiten Frage: In Kiel nehmen wir an einem Programm teil, das sich Shared- Decision-Making (SDM) nennt. Das bedeutet in etwa, dass Patient und Arzt in einem Boot sitzen: Die Ärzte rudern und der Patient steuert.
Sie als Patient müssen mit allen Informationen für sich die richtige Entscheidung treffen. Viele Wege sind möglich – gerade bei Neuroendokrinen Neoplasien. Das heißt nicht, dass wir schon sehr gute Studienergebnisse zu Therapieoptionen haben, die uns eine Idee davon geben,
welche Reihenfolge eine sinnvolle sein könnte. Die Teilnahme an Studien hilft uns, genau diese Wissenslücke, die Sie aufzeichnen, vielleicht einmal schließen zu können. Unser heutiges Wissen basiert auch auf vielen Studien und individuellen Erfahrungen. Am Ende sind wir Ärzte und möchten mit Ihnen zusammen das geeignete Konzept finden.
Zu Frage 3: Das können wir nicht genau sagen – theoretisch vielleicht. Unter Vorbehalt wäre meine Empfehlung: Somatostatin-Analoga-Wechsel alle zwei Wochen und PRRT.“

Betroffenenfrage:

• „Original- versus Generikapräparate: Gibt es Unterschiede zwischen beiden und welchen Einfluss habe ich als Patient darauf, was ich bekomme?“
• „Macht es hinsichtlich der Nebenwirkungen von Sandostatin einen Unterschied, ob das Medikament das Original, ein Re-Import oder ein Austauschpräparat ist?“

Antwort von Prof. Schulte:

• „Unterschiede bestehen in der Vorbereitung vor der Injektion, beim Lösungsverhalten sowie bei den Nebenwirkungen durch andere Beistoffe. Bei Unverträglichkeit von Generika kann das Original verschrieben werden.“
• „Das kann gut sein. Einige Nebenwirkungen hängen häufig nicht an dem Wirkstoff, sondern an den Beistoffen.“

Sven Weise:
Rehabilitation, Schwerbehindertenrecht und Rente –

Anspruch und Wirklichkeit: Aus dem Alltag einer Krebsberatungsstelle

Sven Weise, Sächsische Krebsgesellschaft,
beantwortet die Fragen der Betroffenen
im Rahmen des ersten virtuellen NET-Tumortag am 26. September 2020

Harshad Kulkarni M. D.:
Nuklearmedizinische Therapiemöglichkeit mit Alphastrahlern

Harshad Kulkarni, Zentralklinik Bad Berka,

beantwortet die Fragen der Betroffenen
im Rahmen des ersten virtuellen NET-Tumortag am 26. September 2020

Prof. Dr. med. Martin Angele:
Chirurgie – Grenzen und Möglichkeiten bei NET

Dr. Florian Bösch, LMU München, Campus Großhadern,

beantwortet die Fragen der Betroffenen
im Rahmen des ersten virtuellen NET-Tumortag am 26. September 2020