Krankheitsbild

Neuroendokrine Zellen sind das Bindeglied zwischen dem Nervensystem (neuro-) und dem Hormonsystem (endokrines System). Sie befinden sich in Hormondrüsen (z.B. Hirnanhangsdrüse, Nebenniere, C-Zellen der Schilddrüse etc.), in den Knotenpunkten der Nervenbahnen (Ganglien) sowie als diffuses neuroendokrines System in praktisch allen inneren Organen sowie in der Haut.

Sie können Hormone bilden, sie in kleinen Bläschen (Vesikeln) speichern und als Botenstoffe ins Blut abgeben. Diese Botenstoffe steuern vielfältige Vorgänge im Körper, wie z.B. die unterschiedlichen Stoffwechselschritte.

Neuroendokrine Tumore haben ihren Ursprung im diffusen Neuroendokrinen System und können somit in allen Organen auftreten. Besonders häufig sind sie im Dünndarm, in der Bauchspeicheldrüse sowie in den Bronchien/Lunge.

Pro Jahr erkranken 5-6/100 000 Einwohner, eher steigende Tendenz, wahrscheinlich auch aufgrund besserer Diagnostik.

Unter den Neuroendokrinen Tumorerkrankungen gibt es viele mit einer sehr niedrigen Zellteilungsrate, also auch einem sehr langsamen Wachstum, und einige wenige mit hoher Teilungsrate. Wenn dazu noch ein ungeordnetes chaotisches Zellmuster mit wenig Ähnlichkeit zum Ursprungsgewebe kommt (entdifferenziert), so nennt man diese Neuroendokrine Karzinome (NEC).

Die Abkürzung für Neuroendokrine Tumore ist NET, Mehrzahl (NET und NEC) wird mit NEN = Neuroendokrine Neoplasien bezeichnet.

Im Bereich der Lunge heißen die NET immer noch Karzinoid (typisches und atypisches Karzinoid). Auch im Englischen wird der Begriff noch weitgehend verwendet.

Je nach ihrem Ursprungsorgan (z.B. Lunge, Bauchspeicheldrüse, Magen, Dünndarm, Dickdarm), ihrer Teilungsrate und Differenzierung verhalten sich NEN biologisch sehr unterschiedlich, auch abhängig davon ob sie Hormone ausschütten oder nicht und ob sie erblich bedingt oder zufällig entstanden (sporadisch) sind.

Im Laufe der letzten Jahre wurden verschiedene Klassifikationen erarbeitet. Die Tumore werden eingeteilt nach:

  • Größe
  • Lymphknotenbefall
  • Metastasierung =TNM
  • Teilungsrate (Ki 67, MIB-1) mit G1 – G3
  • Unterteilung der NEN G3 (Ki 67 > 20%) in gut differenzierte NET G3 und schlecht differenzierte NEC G3 (nach der WHO-Klassifikation von 2019)

Eine ständige Überarbeitung und Fortentwicklung findet statt, mit dem Ziel, dass auf der ganzen Welt eine bestimmte Neuroendokrine Neubildung auch stets gleich benannt wird, damit z. B. Studien auch international vergleichbar sind.

Nach dem Entstehungs- oder Ursprungsort der NEN spricht man von:

  • GI-NEN bei Entstehung im Gastrointestinaltrakt, d. h. Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm, Dünndarm (am häufigsten) und Dickdarm/Mastdarm
  • P-NEN bedeutet pankreatische NEN, mit Ursprung in der Bauchspeicheldrüse
  • GEP-NEN beinhalten beide, also NEN der Bauchspeicheldrüse und des Magen-Darm-Trakts. Hierzu gehören ca. 70% der NEN.
  • Ca. 25 % der NEN entstammen Lunge oder Thymusdrüse-NEN
  • 5% entstehen in anderen Organen: sehr seltene NEN vom neuronalen Typ Phäochromozytom, Paragangliom.

Zum anderen werden NET danach eingeteilt, ob sie Hormone freisetzen und dadurch bestimmte Symptome hervorrufen. Bei solchen Hormonsyndromen spricht man von funktionell aktiven Tumoren (ca. 25 % der NET).

Ca. 75 % der NET sind Geschwülste,  die zwar Hormone enthalten, aber sie nicht abgeben bzw. werden die Hormone abgebaut, bevor sie Symptome machen können. Diese werden als hormon inaktiv oder funktionell inaktiv beschrieben.

Zudem können NEN selten im Rahmen von erblichen Krankheiten wie z.B. MEN 1 und 2 (Multiple neuroendokrine Neoplasien) auftreten.

Funktionell aktive NET bilden Hormone. Besonders häufig sind dies:

  • Serotonin (70% – 80% der Dünndarm-NET, auch in Karzinoiden der Lunge)
  • Insulin
  • Gastrin
  • sehr selten Glukagon, Somatostatin oder VIP (vasoaktives intestinales Peptid)
  • sowie weitere seltene Hormone

Die Endsilbe „-om“ bei einem Neuroendokrinen Tumor sagt aus, welches Hormon gebildet wird, z.B. produziert ein Insulinom Insulin, ein Glukagonom Glukagon usw. Einzelheiten dazu lesen Sie hier.

Hormonell inaktive NEN rufen oft gar keine Symptome hervor, werden zum Teil zufällig bei einer Routineuntersuchung z. B. mit Ultraschall entdeckt. Oder sie machen sich am Ort ihres Wachstums bemerkbar: Bauchschmerzen bis hin zum Darmverschluss bei Einengung des Dünn-oder Dickdarms, Gelbsucht bei Verlegung der Gallenwege, Lungenentzündung bei Verschluss eines Bronchus in der Lunge, etc.

Ein weiteres wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist das Proliferationsverhalten. Hiermit wird beschrieben, wie häufig sich die Zellen in einem Tumor teilen.
Bei den Neuroendokrinen Tumoren bestimmt der Pathologe in einer Gewebeprobe mit einer bestimmten Färbemethode, wie viele Zellen sich gerade (in einem bestimmten Gesichtsfeld unter dem Mikroskop) in Teilung befinden. Dieser Index wird mit Ki 67 bzw. MIB-1 bezeichnet.

Ein niedriges Ki67 zeigt an, dass die Zellteilung gering und damit die Tumorwachstumsgeschwindigkeit langsam ist.

Außerdem beurteilt der Pathologe die Art des Gewebeaufbaus. Ist dieser noch gut geordnet und ähnelt dem Ursprungsgewebe, nennt man dies gut differenziert.
Ist er hingegen chaotisch und weit entfernt von der Architektur des Ursprungsgewebes spricht man von entdifferenziert.

In folgendes Gradsystem werden die NET eingeteilt:

  • Grad 1 (G1): Ki 67 unter 3% (sehr niedrige Wachstumsrate)
  • G2: Ki 67 ab 3% bis 20%( mittlere Wachstumsrate)
  • G3: Ki 67 >20%, unterteilt in gut differenzierte NET G3 und
  • schlecht differenzierte NEC G3

Dieses Grading hat die höchste Voraussagekraft für das Verhalten des Tumors und bestimmt auch weitgehend, welche Therapiemethoden angewandt werden.

Die Ausdehnung der Erkrankung wird hier beschrieben: Tumorformel im TNM-System.

  • T = Tumorgröße und Ausdehnung
    • T1 (kleiner Tumor) bis T4 (großer Tumor, der die Organgrenzen überschritten hat)
  • N (Nodulus/ Lymphknoten) = Befallene, dem Ursprungstumor naheliegende Lymphknoten.
    • N0: alle Lymphknoten tumorfrei
    • N1: einige befallen
    • N2, N3: noch mehr Lymphknoten befallen

Beispiel: N1 (3/35) bedeutet, dass 35 Lymphknoten entnommen wurden, 32 Lymphknoten waren gesund, 3 enthielten Tumorzellen.

  • M = Metastase oder Fernabsiedlung/Tochtergeschwulst.
    • M0 heißt: alle anderen Organe sind tumorfrei,
    • M1 = man hat Metastasen gefunden und gibt in Klammern an, wo. z. B. (hep) bedeutet Leberbefall.
    • Mx heißt: man weiß es nicht. Der Pathologe hat ja nur eine gewisse Gewebemenge zur Untersuchung erhalten und kann nichts über den Rest des Körpers aussagen
  • R bedeutet Resektion, Entfernung.
    • R0 = alles im Gesunden mit ausreichend Sicherheitsabstand entfernt
    • R1 = an einem Rand sind mikroskopisch kleine Tumorreste verblieben, kein ausreichender Abstand zum gesunden Gewebe
    • R2 = schon der Chirurg konnte erkennen, dass Tumorreste verblieben sind.
  • Ein p vor der Tumorformel bedeutet pathologischer Befund.
  • Ein c bedeutet Klinischer Befund durch andere Untersuchungsmethoden (CT, MRT, Sonographie etc).

Durch das Grading und das TNM-System können NEN auf der ganzen Welt einheitlich beschrieben werden. Die Ärzte können sich im Tumorboard/Tumorkonferenz schnell verständigen und das beste weitere Vorgehen anhand der Formeln beratschlagen und festlegen.

Lokalisation von NET

Die Gründe für die Entstehung neuroendokriner Tumoren sind weitestgehend unbekannt. In manchen Fällen sind neuroendokrine Tumoren auf genetische Veränderungen zurückzuführen. Genetisch bedingt und damit vererbbar sind eine Minderheit der neuroendokrinen Tumoren.

Krebs wird meistens nach dem Körperteil benannt, in dem der Tumor zu wachsen beginnt. Daher spricht man von der primären Lokalisation oder vom Primärtumor. Wenn die Krebszellen von der ursprünglichen Stelle in andere Körperteile streuen, spricht man vom Sekundärtumor oder von Metastasen (Tochtergeschwülsten).

Bei NET können die primären Tumoren nahezu überall im Körper auftreten, jedoch entwickeln sie sich zumeist im Magen-Darm-Trakt (Verdauungssystem), in der Bauchspeicheldrüse oder in den Lungen.
Im Folgenden lesen Sie über die unterschiedlichen NET-Varianten nach Lokalisation.

Es kann vorkommen, dass Metastasen im Körper entdeckt werden, ohne den eigentlichen Tumorherd zu finden. Fachleute sprechen dann vom „Krebs bei unbekanntem Primärtumor“. Die Abkürzung CUP steht für das englische „Cancer of Unknown Primary“ und wird auch in Deutschland so genannt. Das sind ca. 10% der NEN.

Oft führen erst Beschwerden zur Diagnostik und damit zum Auffinden von Metastasen, die sich über lange Zeit gar nicht bemerkbar gemacht haben oder zufällig bei Routineuntersuchungen entdeckt werden. Manchmal kann der Pathologe aus bestimmten Markern Hinweise auf das Ursprungsorgan finden: Islet 1 = Pankreas, CD X 2= Darm

Viele Betroffene sind irritiert und sehen fälschlicherweise das CUP-Syndrom eher als das Fehlen einer Diagnose an. Manchmal zeigt sich im weiteren Verlauf auch der Ursprungsherd.

Die Lunge mit ihrem Bronchialsystem ist die häufigste Lokalisation eines neuroendokrinen Tumors neben dem Magen-Darm-Trakt.

Diese Tumoren sind sehr oft in den großen Bronchien lokalisiert und führen zu Beschwerden wie Atemnot, Husten und wiederkehrenden Lungenentzündungen. Allerdings können sie auch im peripheren Lungengewebe (d.h. in den kleinen von der Luftröhre weiter entfernten Bronchien ) vorkommen, wo sie nicht zu Beschwerden führen und nur bei einer Routine-Röntgenkontrolle des Brustkorbes entdeckt werden können. Im Gegensatz zu den GEP-NET produzieren Lungen-NET viel seltener Botenstoffe und Hormone, welche zu Symptomen führen können.

Lungen-NET werden auch als bronchiale oder pulmonale NET bezeichnet, und es gibt fünf Arten:

  • typische Lungen-NET
  • atypische Lungen-NET
  • DIPNECH
  • kleinzellige neuroendokrine Karzinome
  • großzellige neuroendokrine Karzinome

Karzinoide machen 1-2 % aller Lungenkrebsfälle aus. Bei etwa 90 % der Karzinoid-Fälle handelt es sich um ein typisches Lungen-NET (auch als typisches Karzinoid bezeichnet, kurz TC). Dieser Tumor wächst langsam und breitet sich nur selten über die Lunge hinaus aus.

Ein primär von der Leber ausgehender NET ist eher eine Rarität. Zumeist ist er gut differenziert und neuroendokrin nicht aktiv, kann aber auch bestimmte Symptome hervorrufen.

Allerdings entstehen NET nur sehr selten in der Leber. Häufig ist die Leber eher das Zielorgan metastatischer Absiedlungen, da das Blut aus den Bauchorganen zuerst durch die Pfortader zur Leber gebracht wird, und sich Tumorzellen aus dem Blut dort festsetzen und wachsen können.

Im Magen unterscheidet man vier Typen des Neuroendokrinen Tumors.

Typ 1: etwa 70–80% aller NET des Magens. Der Typ 1 tritt immer im Zusammenhang mit einer (autoimmunen) chronisch atrophischen Korpusgastritis (Magenschleimhautentzündung) auf. Damit verbunden sein kann eine perniziöse Anämie (Form der Blutarmut). Betroffen sind in der Mehrzahl (>80%) Frauen im Alter zwischen 40 und 60 Jahren.

Typ 2: etwa 5–6% aller Magen-NETs entfallen auf diesen Typ. Er ist assoziiert mit einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN1) und einem Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES) als Folge eines duodenalen Gastrinoms. Männer und Frauen sind gleichhäufig betroffen; das mittlere Alter liegt bei 45 Jahren.

Typ 3: etwa 14–25% der Magen-NETs. Dieser Typ ist mit keiner weiteren Erkrankung assoziiert. Das mittlere Alter der Patienten liegt bei 50 Jahren.

Typ 4: seltener, schlecht differenzierter, sporadischer neuroendokriner Tumor des Magens (neuroendokrines Karzinom des Magens = NEC). NEC können in allen Bereichen des Magens auftreten.

Schlecht differenzierte NEC des Magens enthalten neben der neuroendokrinen Komponente gelegentlich auch eine Plattenepithel– und/oder eine Adenokarzinom Komponente, sogenannte MINEC.

Nebennierentumoren gehören zu den häufigsten Tumoren überhaupt. Man geht davon aus, dass bis zu 3% aller erwachsenen, „gesunden“ Personen einen Tumor in der Nebenniere haben, wobei die Häufigkeit im Laufe des Alters zunimmt.

Der Großteil dieser Nebennierenveränderungen ist klein, gutartig und nicht krankmachend.

Die meisten Tumoren fallen zufällig im Rahmen einer Bildgebung (z.B. Ultraschall, Computertomographie, Kernspintomographie) oder aus anderen Gründen auf (Inzidentalom).
Wenn der Tumor allerdings größer als 1 cm ist, oder Beschwerden durch einen möglichen Hormonüberschuss bestehen, sollte eine entsprechende Abklärung, bevorzugt beim Endokrinologen, durchgeführt werden.

Karzinoid

 

  • Primärtumor Lokalisation: Dünndarm – vor allem Ileum (Krummdarm), Bronchialsystem, eher selten Bauchspeicheldrüse (Pankreas), eher selten Mastdarm (Rektum)
  • Produziertes Hormon: Serotonin
  • Syndrom: Karzinoid Syndrom
  • Symptome
    • Gesichtsrötung (Flush), die sich manchmal auf den gesamten Oberkörper ausdehnt und zum Teil von Herzklopfen begleitet wird. Danach meist starke Erschöpfung.
    • Durchfall (Diarrhoe). Die Ausprägung ist dabei individuell sehr unterschiedlich und reicht von wenigen bis hin zu sehr vielen Darmentleerungen pro Tag.
    • In Abständen wiederkehrende, krampfartige Bauchschmerzen
    • verminderter Appetit
    • Asthma-artige Beschwerden (Verkrampfung der Bronchien)
    • Hedinger-Syndrom (60%), mit bindegewebiger Herzmuskelverdickung und Schädigung der Klappen des rechten Herzens. Im Gehirn befinden sich 10 % des Serotonins. Es reguliert u.a. den Schlaf-Wachrhythmus und die Stimmungslage („Glückshormon“). Aufgrund eines „Filters“ (Blut-Hirn-Schranke) gelangt das Serotonin aus dem Bauchraum und der Lunge nicht ins Gehirn. Daher macht ein hoher Serotoninspiegel leider nicht „glücklich“.

 

Insulinom

 

  • Primärtumor Lokalisation: Bauchspeicheldrüse (Pankreas).

Das Insulinom ist der häufigste hormonproduzierende Tumor der Bauchspeicheldrüse und in über 90% gutartig, d.h. er macht keine Tochterabsiedlungen. Ganz selten werden Insulinome außerhalb der Bauchspeicheldrüse und in ihrer unmittelbaren Nachbarschaft gefunden.

  • Produziertes Hormon: Insulin, das den Blutzuckerspiegel senkt.
  • Syndrom: Whipple-Trias
  • Symptome:
    • Hypoglykämien (Absenkung der Blutzucker-Konzentration) mit Blutzuckerwerten unter 45 mg/dl.
    • Mit Hypoglykämie assoziierte neurologische (das Nervensystem betreffende) und autonome Symptome wie Schwitzen, Zittern, Tachykardie (Herzrasen), Palpitationen (Herzstolpern oder starkes Herzklopfen, Schwindel, Verwirrtheit, Ohnmacht
    • Rasche Besserung durch Essen/Trinken von Nahrungsmitteln mit rasch aufnehmbaren Kohlenhydraten (Zuckerstoffen) oder bei Bewusstseinstrübung
    • Oft Gewichtszunahme

 

Gastrinom

 

  • Primärtumor Lokalisation: Zwölffingerdarm (Duodenum), Bauchspeicheldrüse (Pankreas), selten in anderen Organen.
  • Produziertes Hormon: Gastrin, dass die Freisetzung von Magensäure steuert, die die Stärke in der Nahrung aufspaltet.
  • Syndrom: Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES)
  • Symptome:
    • Saurer Reflux, Sodbrennen,
    • Magen- oder sogar Brustschmerzen,
    • Aufstoßen, Durchfall und Anämie (niedriger Eisenspiegel).
    • Kann außerdem zu Magen- und/oder Zwölffingerdarmgeschwüren und Blutungen führen.

Der Gastrinspiegel lässt sich mit einem Bluttest überprüfen. Bestimmte Medikamente (sogenannte Protonenpumpenhemmer oder kurz PPIs) gegen Sodbrennen oder sauren Reflux, verfälschen die Ergebnisse einer Untersuchung. Deshalb ist vorab zu klären, ob ein anderes Medikament anzuwenden ist oder die PPI-Anwendung unterbrochen werden soll.

 

VIPome oder WDHA-Syndrom

 

  • Primärtumor Lokalisation: Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
  • Produziertes Hormon: Ist ein vasoaktives Intestinal Peptid/VIP (aus 28 Aminosäuren bestehendes Peptidhormon), das strukturell mit dem Sekretin (stoppt die Produktion von Magensäure) verwandt ist.
  • Syndrom: Verner-Morrison-Syndrom oder WDHA-Syndrom (Water Diarrhea Hypokalemia Achlorhydria).
  • Symptome:
    • Zähflüssiger Durchfall
    • Niedriger Kaliumspiegel im Blut (Hypokaliämie)
    • Geringe Mengen an Salzsäure im Magen (Achlorhydrie)
    • Gelegentlich Flush

 

Glukagonom

 

  • Primärtumor Lokalisation: Bauchspeicheldrüse (Pankreas).
  • Produziertes Hormon: Glukagon
  • Syndrom: keines
  • Symptome:
    • Gewichtsverlust
    • Glukoseintoleranz (Diabetes)
    • Normochrome Anämie (Blutarmut)
    • Hypoaminoazidämie (vermehrter Gehalt des Blutes an einer oder mehreren Aminosäuren)
    • Hypolipidämie (ungewöhnlich geringe Lipidwerte/Blutfett)

Das markanteste klinische Zeichen ist eine chronische, die Extremitäten involvierende Dermatitis (Ekzem), oft begleitet von einer glatt-glänzenden hellroten Zunge und Cheilitis (Lippenentzündung).

 

Somatostatinom

 

Der Tumor schüttet fortlaufend und unkontrolliert Somatostatin aus. Ein hoher Somatostatin-Spiegel vermindert über negative Rückkopplung die Produktion vieler anderer Hormone, wie z.B. vasoaktives intestinales Peptid (VIP), Insulin, Glukagon, Gastrin, Sekretin und Cholezystokinin. Über 90 % aller Patienten mit Somatostatinom leiden durch den Hormonmangel (insbesondere von Insulin) an einem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) in verschiedenen Stärkegraden.

  • Primärtumor Lokalisation: Bauchspeicheldrüse (Pankreas), Zwölffingerdarm (Duodenum).
  • Produziertes Hormon: Somatostatin
  • Syndrom: keines
  • Symptome:
    • Hyperglykämie (erhöhter Blutzuckerspiegel).
    • Durchfall (voluminös, fettig, riechend).
    • Hypochlorhydrie (verminderte Magensäure).
    • Gewichtsverlust

Funktionell inaktive NET setzen keine Hormone frei.

Diese NET verursachen in der Regel erst spät im Verlauf der Krankheit Beschwerden, wie z.B. Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Blutung oder Gelbsucht.

NET des Blinddarmes führen manchmal bereits früh zu Beschwerden wie bei einer akuten Appendizitis (Blinddarmentzündung). Hier führt in der Regel die chirurgische Entfernung des Blinddarmes zur Heilung, weil die dafür verantwortlichen Tumoren meist sehr klein sind. Bei größeren NET der Appendix mit Risikofaktoren muss noch das angrenzende Stück Dickdarm zusammen mit dem Lymphknoten entfernt werden.

Auch NET des Enddarms werden häufig im Rahmen einer Routine-Darmspiegelung so frühzeitig entdeckt, dass ihre endoskopische Entfernung zur vollständigen Heilung führt.

Die Bauchspeicheldrüse ist Produzent für Insulin und andere Hormone. Unterschieden wird nach funktionellem oder nichtfunktionellem Bauchspeicheldrüsen-NET.  

Funktionelle Bauchspeicheldrüsen-NET rufen bestimmte Symptome hervor (ein sogenanntes Syndrom). In diese NET-Kategorie fallen Insulinome, Gastrinome, VIPome, Somatostatinome und Glukagonome.

Nichtfunktionelle Bauchspeicheldrüsen-NET rufen keine Syndrome hervor, können jedoch häufig Symptome wie Rückenschmerzen, Gelbsucht (Gelbfärbung der Haut und der Augen), Oberbauchschmerzen und Gewichtsverlust verursachen.

Der Zwölffingerdarm ist der erste Abschnitt des Dünndarms, in dem der Speisebrei aus dem Magen aufgespalten wird.
Neben nicht funktionelle NET finden sich auch Gastrinome und Somatostatinome. Sie sind insgesamt sehr selten. 

Diese NET – auch als Jejunum = Leerdarm-, Illeum = Krummdarm- oder Ileozäkal-NET (Übergang Dünn/Dickdarm) bezeichnet – sind die am häufigsten auftretenden Darm-NET.

Sie wachsen meist nur langsam und falls sie funktionell aktiv sind, können sie das Karzinoidsyndrom hervorrufen.

Die meisten Dünndarmtumore haben sich schon ausgebreitet, wenn sie als NET diagnostiziert werden. Oft werden Symptome wie Bauchschmerzen, Krämpfe, Durchfälle als Reizdarm fehldiagnostiziert oder eine psychische Ursache vermutet (was ja auch viel häufiger ist als ein NET).

Diese seltenen NET („Kolon-NET“) können folgende Symptome verursachen:

  • Durchfall und/oder Verstopfung
  • Oberbauch- oder Unterleibsschmerzen
  • Gewichtsverlust
  • Blutungen

Mastdarm-NET gehören zu den häufigen Intestinal-NET (zum Darmkanal gehörend) mit etwa 14 %.
Im Vergleich zu den häufigen Mastdarm-Adenocarcinomen betragen sie jedoch nur 1% der dort gefundenen Geschwülste.
 

Symptome können Blutungen, Verstopfungen oder Schmerzen beim Stuhlgang sein, aber oft rufen sie überhaupt keine Symptome hervor.
Häufig werden sehr kleine NET dort gefunden, die endoskopisch abgetragen werden können und wenn dies komplett gelingt, auch als geheilt gelten.

Die Schilddrüse befindet sich am Hals und produziert Hormone, die auf den Blutdruck, die Körpertemperatur, die Herzfrequenz und den Stoffwechsel wirken. MTC ist eine seltene NET-Art, die in der Schilddrüse entsteht.
Es handelt sich hier um einen von den medullären (calcitoninproduzierenden) C-Zellen der Schilddrüse ausgehenden maligner Tumor mit vermehrter Produktion des Peptidhormons Calcitonin.

Man unterscheidet hierbei 2 Formen:

Sporadische Form: mit 75% die häufigere Form; der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 50.-60. Lebensjahr. In 30-70% der Fälle zeigt sich hierbei eine somatische Mutation (Veränderung des Erbguts einer Körperzelle, kann nicht am Nachkommen weitergegeben werden) im Bereich des Kodons 918 (sie ist mit einer schlechten Prognose assoziiert).
Familiäre Form: (25%) wird autosomal-dominant vererbt (d.h. Jungen und Mädchen sind gleichermaßen betroffen, statistisch erben die Hälfte der Nachkommen das Gen) mit Mutationen des RET-Proto-Onkogens. In den meisten Fällen tritt es im Zusammenhang mit dem MEN 2 (A oder B) -Syndrom auf, kann sich aber auch selten isoliert entwickeln. Diese Mutationen können durch Ei- und Samenzellen bei der Zeugung an die Kinder weitergegeben werden.

NET bei Kindern

 

NET können leider auch bei Kindern entstehen. Die meisten NET bei Kindern sind jedoch oft niedriggradig oder gutartig und eher selten. Ein kleiner Anteil bestimmter NET ist familiär oder genetisch bedingt.

NET mit genetischer Komponente sind beispielsweise MEN 1, 2 und 4, Neurofibromatose, familiäre Phäochromozytome (Nebennierenmark Tumor), familiäre Paragangliome (Stresshormon-produzierende Tumore) und das Von-Hippel-Lindau-Syndrom, familiäre Insulinomatose und die tuberöse Sklerose.

Bei Verdacht auf ein entsprechendes genetisches Syndrom ist eine humangenetische Beratung und Untersuchung erforderlich. So können auch rechtzeitig weitere Nachsorgeuntersuchungen festgelegt werden, um Risiken und Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

NET am Wurmfortsatz sind häufig und werden meist bei der Behandlung anderer Erkrankungen, z. B. Blinddarmentzündung, festgestellt.

Wurmfortsatztumoren mit einer Größe von max. 1 cm können oft operativ entfernt und damit geheilt werden.
Wenn der Tumor jedoch größer ist oder wenn ein Wurmfortsatzdurchbruch aufgetreten ist, sind weitere Untersuchungen und Behandlungen notwendig.

Eine Familie mit MEN 1 wurde erstmals 1954 identifiziert und charakterisiert. Bei mehr als 90 % der Betroffenen entwickelt sich in jungen Jahren eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen (Hyperparathyreoidismus) mit der Folge einer Hyperkalzämie (Anstieg des Kalziumspiegels im Blut auf Werte oberhalb der Norm). Diese Nebenschilddrüsenadenome sind in aller Regel gutartig. Allerdings können durch den hohen Calciumspiegel Nierensteine, Osteoporose mit Knochenschmerzen und Magengeschwüre entstehen. 10-20% bekommen gutartige Tumoren der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse), bei denen es sich um hormoninaktive Geschwülste, aber auch um Adenome mit Überproduktion von ACTH (2%), Prolaktin (20%) oder Wachstumshormon (5%) handeln kann.

ACTH ist ein im Hypophysenvorderlappen (Adenohypophyse) synthetisiertes Hormon, das die Nebennierenrindenfunktion reguliert. Eine Überproduktion führt zum Cushing-Syndrom mit u.a. Diabetes mellitus, Muskelschwund, Fettzunahme am Körperstamm. Prolaktin, kurz PRL, wird in den laktotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens (HVL) synthetisiert. Es führt zu Milchfluss und Ausbleiben des Eisprungs/der Menstruation.

Akromegalie ist eine endokrinologische Erkrankung, die durch eine Überproduktion des Wachstumshormons Somatotropin (STH) im Hypophysenvorderlappen (HVL) gekennzeichnet ist. Hände, Füße, Nase, Kinn, Kopf wachsen, so dass Schuhe, Handschuhe und Hüte zu klein werden.

Wichtig ist aber auch, dass MEN 1-Patienten sehr häufig Tumoren der Bauchspeicheldrüse haben, die gutartig sind, keine Hormone produzieren und nicht operativ entfernt werden müssen.

Die Multiple Endokrine Neoplasie Typ 1 ist eine genetisch bedingte Erkrankung, deren genetische Grundlage eine Mutation im so genannten Menin-Gen ist, welches sich auf dem Chromosom 11 befindet.
Die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Darunter versteht man folgende Situation: Jeder Mensch besitzt in seinen Körperzellen einen doppelten Satz aller Gene, da er von Vater und Mutter jeweils einen Satz Gene vererbt bekommen hat.
Es gibt nun Erkrankungen, bei denen die Folgen einer Mutation in Genen bereits dann in Erscheinung treten, wenn die Mutation in einem Gen vorhanden ist = dominant; man kann ausrechnen, dass in einem solchen Fall die Wahrscheinlichkeit für die Nachkommen, die Erkrankung ebenfalls zu haben, 50 % beträgt. Dies ist bei der MEN 1 der Fall. Bei anderen Erkrankungen wiederum, bei denen beide Gene verändert sein müssen, damit die Krankheit entsteht, beträgt diese Wahrscheinlichkeit 25 % (=rezessiv). Autosomal bedeutet nicht geschlechtsgebunden, Mädchen und Jungen sind gleich häufig betroffen.

 

Man kann durch moderne Labormethoden herausfinden, ob und ggf. welche Mutation im Menin-Gen vorhanden ist und kann diese Ergebnisse für Familienuntersuchungen nutzen, um bei erstgradigen Verwandten (Eltern, Geschwistern und Kindern) eine gewisse Voraussage zur Erkrankungswahrscheinlichkeit machen zu können. Wichtig ist, dass solche genetischen Untersuchungen stets nur nach Beratung durch einen in Humangenetik speziell ausgebildeten Arzt oder eine Ärztin erfolgen dürfen.

Wenn die Diagnose einer MEN 1 gestellt ist, müssen natürlich zunächst genauere Untersuchungen erfolgen, um herauszufinden, welche Organe betroffen sind. Wenn dann, was in der Regel der Fall ist, eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt worden ist, sind regelmäßige lebenslange Nachuntersuchungen erforderlich, um weitere Manifestationen der Erkrankung frühzeitig zu erkennen. Dies gilt insbesondere für die Neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltraktes.

Für die Therapie endokriner Tumoren stehen heutzutage neben den chirurgischen auch medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Selbstverständlich gehört die Betreuung solcher Patienten in die Hand speziell ausgebildeter Ärztinnen und Ärzte (Endokrinologen).

Für mehr Informationen zu MEN 1 besuchen Sie: Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e. V.

Das Merkelzell-Karzinom (MCC) ist eine seltene Hautkrebserkrankung, die vermutlich in bestimmten neuroendokrinen Zellen ihren Anfang nimmt, den sogenannten Merkelzellen.
Diese Form der Haut-NETs kann auf oder direkt unter der Hautoberfläche auftreten.

Wissenschaftliche Erkenntnisse belegen einen engen Zusammenhang zwischen der Entstehung eines Merkelzell-Karzinoms (MCC) und der kumulativen ultravioletten (UV)-Strahlenbelastung (Sonneneinstrahlung).

NET bei Kindern

 

NET können leider auch bei Kindern entstehen. Die meisten NET bei Kindern sind jedoch oft niedriggradig oder gutartig und eher selten. Ein kleiner Anteil bestimmter NET ist familiär oder genetisch bedingt.

 

NET mit genetischer Komponente sind beispielsweise MEN 1, 2 und 4, Neurofibromatose, familiäre Phäochromozytome (Nebennierenmark Tumor), familiäre Paragangliome (Stresshormon-produzierende Tumore) und das Von-Hippel-Lindau-Syndrom, familiäre Insulinomatose und die tuberöse Sklerose.

Bei Verdacht auf ein entsprechendes genetisches Syndrom ist eine humangenetische Beratung und Untersuchung erforderlich. So können auch rechtzeitig weitere Nachsorgeuntersuchungen festgelegt werden, um Risiken und Komplikationen frühzeitig zu erkennen.

Gebärmutterhals-NET

 

NET am Gebärmutterhals und in der Gebärmutter selbst sind sogar noch seltener als Eierstock-NET/-NEC. Sie werden bei Früherkennungsuntersuchungen diagnostiziert, können sich aber auch durch Ausfluss und Blutungen oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr bemerkbar machen.

Meist werden sie nur dann diagnostiziert, wenn das Gewebe auf Anzeichen häufigerer Krebserkrankungen untersucht wird.

Meist handelt es sich um Neuroendokrine Karzinome.

Es gibt zwei Haupttypen, und zwar neuroendokrine Tumoren und neuroendokrine Karzinome. NEC können auch z.B. in der Niere oder der Blase entstehen. Diese werden ebenso mit Operation und eventuell Chemotherapie behandelt.

Brust NET

 

Neuroendokrine Karzinome (NEC) der Mamma (Brustdrüse) stellen in ihrer Gesamtheit eine seltene Tumorentität innerhalb der malignen Tumore der Brust dar.

Brust-NEC werden meist diagnostiziert, wenn das Gewebe auf häufigere Brustkrebserkrankungen untersucht wird. Oft treten Sie auch gemischt mit den üblichen Brustkrebszellen gemeinsam in einem Tumor auf. Sie werden meistens mit Operation, Chemotherapie und Bestrahlung behandelt.

Vagina- und Vulva NET

 

NET an der Vagina oder an den Schamlippen gehören zu den seltensten NET überhaupt; weltweit sind nur ganz wenige Fälle bekannt.

Diese NET werden auf dieselbe Weise wie Eierstock-, Gebärmutterhals- und Gebärmutter-NETs eingeteilt.

Hoden- und Prostata NET

 

NET an den Hoden und der Prostata werden meist nur im Rahmen von Krebsfrüherkennungs-Untersuchungen diagnostiziert.

Ein Anteil der Adenocarcinome der Prostata enthält neuroendokrine Tumorzellen. Ist deren Anteil gering, behandelt man wie bei Prostatakrebs üblich. Ist der Anteil hoch, besteht eine „Kastrationsresistenz“ (fehlendes Ansprechen auf Entzug der männlichen Hormone, d.h. Testosteron).

Bei längerer Behandlung eines Prostatakrebses mit Hormonblockade, kann in einigen Fällen ein Kastrations resistentes Neuroendokrines Karzinom entstehen.

Syndrome + Komplikationen

Syndrome

Hormonell aktive NET können je nach Art der produzierten Hormone bestimmte Symptome erzeugen, deren Gesamtheit als „Syndrom“ bezeichnet wird.

Dieses Syndrom wird durch NEN mit vermehrter Produktion vor allem an Serotonin, aber auch Histamin, Kallikrein und Bradykinin hervorgerufen.

Sie sind überwiegend im Gastrointestinaltrakt, insbesondere im Ileum (Krummdarm) sowie in den Bronchien lokalisiert. Eine Metastasierung erfolgt häufig in die Leber.

Typische Beschwerden für ein Karzinoid-Syndrom, die einzeln oder gemeinsam auftreten können, sind:

  • anfallsartige Rötung von Gesicht und Oberkörper , sogenannte Flush, zum Teil mit Herzklopfen, Luftnot und anschließender Erschöpfung
  • krampfartige Bauchschmerzen und Durchfälle
  • Atemnot wie bei Asthma

Labortests

  • 5-HIES im 24h Sammelurin – 5-Hydroxyindolessigsäure ist ein Abbauprodukt des Serotonins und wird über den Urin ausgeschieden.

Medikamentöse Therapie

  • Somatostatinanaloga (SSA) – Lanreotide, Octreotide – “die Spritze”
  • Interferon α
  • Telotristat etiprate
  • Mittel gegen Durchfälle (z.B. Loperamid etc.)

Das Hedinger-Syndrom ist eine im Rahmen des Karzinoid-Syndroms entstehende Endokard-Fibrose (Bindegewebsvermehrung an der Innenwand des rechten Herzens), mit Schädigung der Tricuspidalklappe (zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer) sowie der Pulmonalklappen (zwischen rechter Kammer und Lunge) in Form von Verengung oder Klappenundichtigkeit. Hierdurch entsteht eine Herzschwäche. Dadurch wird der Blutstrom gestört, was zu Atemnot und schwerer Müdigkeit führen kann.

Die karzinoide Herzerkrankung wird vermutlich durch das Hormon Serotonin ausgelöst. Bis zu 60 % der Patienten mit Karzinoid-Syndrom sind davon betroffen. Die Serotonin-Werte sind häufig schwankend und technisch nur schwierig zu messen. Deswegen steht in der hormonellen Diagnostik die Messung des Abbauproduktes 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) in einem 24 h Sammelurin im Vordergrund. Je nach Schwere der Beeinträchtigung ist eine OP mit Klappenersatz neben einer medikamentösen herzstützenden Therapie oder bei einer ausgeprägten Endokard-Fibrose auch in sehr seltenen Fällen eine Herztransplantation notwendig.

Dieses Syndrom wird durch Insulinome (Tumoren in der Bauchspeicheldrüse) hervorgerufen, die zu große Mengen des Hormons Insulin freisetzen.

Insulin senkt den Blutzuckerspiegel. Dadurch kann der Blutzucker zu weit absinken, was zu Symptomen wie Schwitzen, Hunger, Schwindel, ungewöhnliche Blässe, Verwirrung und Reizbarkeit führen kann. Wenn der Blutzuckerspiegel zu schnell und zu weit absinkt, kann man unter Umständen sogar das Bewusstsein verlieren.

Labortests

  • Glukose
  • Insulin
  • Proinsulin
  • C-Peptid
  • 72 Stunden Fastentest

Medikamentöse Therapie

  • Diazoxid
  • SSA (Lanreotide, Octreotide, Pasireotide)
  • Everolimus

Das Zollinger-Ellison-Syndrom (ZES) ist gekennzeichnet durch Geschwüre = Ulzera (tiefliegende Substanzdefekte Schleimhaut) oder Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre). Ursache ist ein Gastrin-sezernierender Tumor (Gastrinom), der zu erhöhten Gastrinspiegeln und damit zu vermehrter Produktion von Magensäure führt.

Symptome

  • saurer Reflux
  • Sodbrennen
  • Schmerzen hinter dem Brustbein oder im Oberbauch
  • Aufstoßen
  • Durchfall
  • Anämie (niedriger Eisenspiegel)

Zu hohe Gastrinmengen können außerdem zu Magen- und/oder Zwölffingerdarmgeschwüren und Blutungen mit Anämie (Blutarmut mit niedrigem Eisenspiegel) führen.

Labortests

  • Nüchtern-Gastrinspiegel
  • Sekretin-Test
  • Gastrale 24h-pH-Metrie

Medikamentöse Therapie

  • Protonenpumpenhemmer (PPI)
  • Somatostatinanaloga

Wenn bestimmte Medikamente (sogenannte Protonenpumpenhemmer oder kurz PPIs) gegen Sodbrennen oder sauren Reflux eingenommen werden, muss vor der Untersuchung eventuell ein anderes Medikament angewendet oder die PPI-Anwendung unterbrochen werden, damit die Ergebnisse nicht verfälscht werden.

Eine vollständig kurative Therapie ist nur möglich, wenn das zugrundeliegende Gastrinom keine Metastasen gesetzt hat (vor allem in Lymphknoten und Leber). In diesem Fall kann das Gastrinom (nach vorheriger Lokalisationsdiagnostik mit bildgebenden Verfahren) chirurgisch entfernt werden. Dennoch sind Rezidive (Rückfälle) möglich. Dann kommen PRRT, Chemotherapie, molekular zielgerichtete Therapien auch bei Lebermetastasen.

Ursache des Werner-Morrison-Syndrom oder WDHA-Syndroms (Wässrige Diarrhoe, Hypokaliämie –Kaliummangel- und Achlorhydrie (fehlende Magensäure)) ist ein Adenom (gutartige Geschwulst) oder häufiger ein Adenokarzinom, das von den D1-Zellen der Bauchspeicheldrüse ausgeht und zu den neuroendokrinen Tumoren gehört.

Symptome

  • choleraartiger Durchfall
  • ein niedriger Kaliumspiegel im Blut
  • geringe Mengen an Salzsäure im Magen

Die Verdachtsdiagnose kann durch die Bestimmung von VIP (Vasointestinales Peptid) aus dem Blut und Darstellung einer pankreatischen Raumforderung mittels bildgebender Verfahren erhärtet werden. Zur Darstellung eignen sich die Endosonographie, das MRT und das CT.

Labortests

  • Vasoaktives intestinales Peptid (VIP)
  • Kalium

Medikamentöse Therapie

  • SSA (Lanreotide , Octreotide)
  • Antidiarrhoika

Die therapeutischen Optionen sind begrenzt. Zur Symptomlinderung kann die Sekretion von VIP durch Somatostatin-Analoga SSA gehemmt werden. Eine Resektion des Tumors ist in frühen Stadien möglich, durch eine Chemotherapie kann oft eine teilweise Rückbildung erreicht werden.

Etwa 70 % aller Patienten mit endogenem Cushing-Syndrom leiden an einem Adenom (Tumor) der Hirnanhangsdrüse, die zu viel ACTH bildet. Diese Form des Cushing-Syndroms wird auch als zentrales Cushing-Syndrom bezeichnet.

Ektopes ACTH-Syndrom

Bei etwa 15 % aller Patienten mit Cushing-Syndrom liegt außerhalb (ektop) der Hirnanhangsdrüse ein Tumor vor, der ACTH bildet. Dieses können NET in der Lunge, der Schilddrüse, im Thymus oder der Bauchspeicheldrüse sein.

Nebennierentumoren

In etwa 15 % aller Fälle führen gut- oder bösartige Nebennierentumore durch die übermäßige Bildung von Cortisol zum Cushing-Syndrom. Mehr als die Hälfte dieser Tumore sind gutartig und bilden keine Tochtergeschwülste. Sie werden als Adenome bezeichnet. Bösartig sind dagegen die Nebennierenkarzinome, können dagegen Metastasen bilden.

Symptome des Morbus Cushing

  • Diabetes mellitus
  • Gewichtszunahme
  • leichte Blutergussbildung
  • Anämie
  • Depressionen
  • erhöhtes Infektionsrisiko
  • Muskelschwund und vermehrte Fettbildung am Körperstamm

Labortests

  • Cortisol im 24h Sammelurin
  • ACTH-Simulationstest
  • Dexamethason-Hemmtest

Medikamentöse Therapie

  • Ketoconazol
  • Etomidate
  • SSA (Lanreotide, Octreotide)

Wird durch NET in der Lunge oder der Bauchspeicheldrüse verursacht. Eventuell Symptome einer Akromegalie (es werden abnorm große Mengen an Wachstumshormonen freigesetzt, sodass Knochen und Knorpel abnorm wachsen, z. B. vergrößerte Hände und Füße).


PTHrPom (Parathormon-related Peptide)

Kann durch NET in der Bauchspeicheldrüse verursacht werden. Unter anderem Symptome eines Hyperparathyreoidismus (vermehrte Sekretion von Parathormon), also erhöhter Kalziumspiegel, Übelkeit/Erbrechen, Magengeschwüre, Nierensteine, Verstopfung, Knochenschmerzen, Osteoporose, extreme Erschöpfung (Fatigue), Veränderungen der psychischen Verfassung und Verwirrung.

PPom

NET des Pankreas ausgehend von den PP-Zellen (F-cells) mit erhöhter Sekretion von Pankreatischem Polypeptid (PP). Sind seltene Läsionen, die in etwa ˃90% im Pankreas, bevorzugt im Kopf, lokalisiert sind. Meistens handelt es sich um einzelne große Tumoren.

Symptome

  • Durchfall
  • Unterleibsschmerzen
  • Gewichtsverlust

Ist eine seltene Krankheit, bei der typische Hautläsionen, das Erythema necroticans migrans, oft eine der ersten Symptome darstellen. Dieses zeigt sich durch Geschwüre auf der Haut, vor allem an den Beinen und am Damm, verbunden mit Rötung, Schuppung und Krustenbildung.

Labortests

  • Glukagon
  • Glucose

Medikamentöse Therapie

  • SSA (Lanreotide, Octreotide)
  • Antidiabetika
Komplikationen

In der Medizin ist eine Komplikation ein zusätzliches Problem, das auftritt, wenn eine unerwünschte Entwicklung einer Erkrankung oder Therapie entsteht oder fortschreitet.

Die Karzinoid-Krise ist eine sehr seltene Steigerung des Karzinoid-Syndroms.
Sie kann lebensbedrohlich sein und entweder ohne ersichtlichen Grund oder als Folge einer Untersuchung (z. B. einer Biopsie), einer Narkose, einer Operation oder anderer Behandlungen auftreten.

Auslöser kann sein, dass große Mengen an Hormonen und chemischen Stoffen in das Blut abgegeben werden mit der Folge, dass der Blutdruck abfällt und der Herzschlag schneller werden. Auch Flushs und Luftnot wie bei Asthma können auftreten, und die Gefahr das Bewusstsein zu verlieren ist groß.

Je nach den Risiken, die mit einem bestimmten Verfahren verbunden sind, wird das Medikament Octreotid gegeben, welches dazu beiträgt, einer Krise vorzubeugen, entweder mehrere Stunden vor der Behandlung, während der laufenden Behandlung und bis zu 48 Stunden danach, oft auch als Dauer-Tropfinfusion.

Wir empfehlen unsere Notfall-Karte „Karzinoid-Krise“ bei sich zu tragen.

Ist eine krankhafte Vermehrung des Bindegewebes in menschlichen Geweben und Organen, deren Hauptbestandteil Kollagenfasern sind. Durch die dadurch verursachte Verhärtung des Gewebes entstehen narbige Veränderungen, die im fortgeschrittenen Stadium zur Einschränkung der jeweiligen Organfunktion führen können. Durch die Freisetzung des Hormons Serotonin bei NET ist eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Fibrose gegeben.

Das Mesenterium ist eine Gewebefalte, in der Organe an der Körperwand aufgehängt sind. Das Dünndarm-Mesenterium z.B. verankert den Dünndarm an der Rückseite der Bauchwand. Blutgefäße, Nerven und Lymphbahnen verlaufen durch das Mesenterium und versorgen so den Darm.

Eine Fibrose kann die Bänder am Dünndarm zusammenraffen, so dass Einengungen und Knicke im Dünndarm entstehen. Diese fibröse Bindegewebsvermehrung (Desmoplasie) kann eine teilweise oder vollständige Verlegung des Dünndarms hervorrufen (Darmverschluss).

Auch andere Teile des Unterleibs, z. B. Blutgefäße und die Harnleiter (Röhren, die die Nieren mit der Blase verbinden) können betroffen sein. Hier kann die Durchblutung des Darmes gestört werden (Absterben von Darmteilen) oder ein Nierenaufstau entstehen.

Bei einem NET im Dünndarm oder Zwölffingerdarm, können unter Umständen auch Verklumpungen der vom NET betroffenen Lymphknoten entstehen, selbst wenn der Primärtumor nur sehr klein ist. Oft sind diese Verklumpungen in bildgebenden Verfahren auffälliger als der Primärtumor, weil die Bindegewebsvermehrung um diese Bereiche herum meist deutlich sichtbar ist.

Beispiele für Symptome einer Mesenterial-Fibrose

  • Leibschmerzen
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Blähungen
  • Appetitlosigkeit
  • Durchfall oder Verstopfung, Darmverschluss
  • Verschluss der Röhren (Harnleiter) zwischen den Nieren und der Blase mit Nierenstau

Behandlung einer Mesenterial-Fibrose

Die Fibrose ist schwierig zu behandeln, weil sie zum Zeitpunkt, zu dem die richtige Diagnose gestellt wird, oft schon relativ fortgeschritten ist. Eine Operation mit Entfernung von Dünndarmanteilen mit Mesenterium wird angestrebt. Allerdings darf dabei nicht zu viel Dünndarm geopfert werden. Ein hierdurch entstehendes Kurzdarmsyndrom würde eine künstliche Ernährung erforderlich machen.

Falls die Fibrose die Harnleiter zusammendrückt und damit blockiert, kann ein Stent in die Harnleiter gelegt werden, der sie dann offenhält. Medikamente wie Somatostatin-Analoga vermindern die Serotoninmenge, die in das Blut abgegeben wird und können das Tumorwachstum aufhalten. Eventuell kommen auch mTor-Hemmer in Frage.

Wenn bei einem Dünndarm-NET Bauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen vorhanden sind, kann dies darauf hinweisen, dass der Darm eventuell blockiert ist. Nahrungsreste kommen kaum oder gar nicht mehr durch. Das kann verschiedene Gründe haben, ist aber immer ein Notfall, der sofort im Krankenhaus behandelt werden muss!

Diagnoseverfahren

Zur Diagnostik gehören alle Untersuchungen, die notwendig sind, um eine Krankheit festzustellen. Durchgeführt wird dies in der Regel anhand drei Kriterien wie Anamnese, körperliche Untersuchung und apparative Diagnostik.

Anamnese bedeutet, dass der Behandler seine Patienten systematisch befragt zu seinen Beschwerden (Symptomen) und wann diese auftreten. Auch Informationen zu früheren Erkrankungen oder Erkrankungen, die innerhalb der Familie aufgetreten sind, liefern wertvolle Hinweise.

Bei der körperlichen Diagnostik werden die Patienten genau angeschaut, abgetastet oder mit einem Stethoskop abgehört.

Bei der apparativen Diagnostik werden zusätzliche Hilfsmittel benötigt. Dazu gehören bildgebende Verfahren wie Röntgenuntersuchungen oder Ultraschall, Labordiagnostik, wie zum Beispiel Blutuntersuchungen.

Blut und Urintests

Verschiedene Bluttests tragen zur Diagnose eines NET bei, allerdings sind Bluttests auf NET nicht immer zu 100 % zuverlässig, da andere Erkrankungen die Ergebnisse verfälschen oder unerwartet verändern können.

Auch macht sich der NET nicht immer im Blut bemerkbar. Ein (normales) Ergebnis bedeutet also nicht, dass kein NET vorhanden ist. Trotzdem sind diese Tests (zusammen mit anderen Untersuchungen) auf dem Weg zu einer genauen Diagnose ungemein hilfreich. Und wenn abweichende Ergebnisse festgestellt werden, dienen sie als Kontrollinstrument im Zeitverlauf während oder auch nach der Behandlung.

Dies ist der wichtigste Marker für neuroendokrine Tumoren.

Chromogranin A Werte sind jedoch oftmals auch erhöht bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, bei Patienten mit atrophischer Gastritis (Autoimmunkrankheit des Magens) und bei Patienten, die mit Protoneninhibitoren (Medikamente zur Verringerung der Magensäurebildung) behandelt werden. Daher kann dies auch zu unerwünschten falschen Aussagen führen.

Die Anfertigung eines Blutbildes ermöglicht es, die Zahl und Gestalt der Blutzellen sowie die Konzentration des roten Blutfarbstoffes (Hämoglobin) zu bestimmen. Dazu wird das Blut in der Regel aus einer Armvene gewonnen.

Ein großes Blutbild beinhaltet alle Laborwerte, die beim kleinen Blutbild erhoben werden, wie:

  • rote Blutkörperchen (Erythrozyten)
  • roter Blutfarbstoff (Hämoglobin, Hb-Wert)
  • Anteil der Zellen im Blut (Hämatokrit)
  • mittleres Zellvolumen eines roten Blutkörperchens (mean cellular volume, MCV)
  • mittlere Konzentration von Hämoglobin in einem einzelnen roten Blutkörperchen (mean corpuscular haemoglobin, MCH)
  • mittlere Konzentration von Hämoglobin in allen roten Blutkörperchen (mean corpuscular haemoglobin concentration, MCHC)
  • weiße Blutkörperchen (Leukozyten)
  • Blutplättchen (Thrombozyten)

Zusätzlich werden für ein großes Blutbild noch die unterschiedlichen Leukozytenarten genauer untersucht. Das sind:

  • stab- und segmentkernige Granulozyten (neutrophile Granulozyten)
  • eosinophile und basophile Granulozyten
  • Monozyten
  • Lymphozyten

Bedingt durch verminderte Bildung oder gesteigerten Abbau von roten Blutkörperchen, kann es zu einem Mangel an rotem Blutfarbstoff, dem Hämoglobin und meist auch an roten Blutkörperchen im Blut kommen. Man spricht dann von Blutarmut (Anämie).

Neben verschiedenen Ursachen können auch Störungen durch einen Tumor oder der damit verbundenen Behandlungen vorliegen.

Auch kann ein Mangel an Eisen oder Vit. 12 eine Blutarmut verursachen.

Bei Feststellung von Hypophysentumoren wird die Menge der produzierten Hormone gemessen. Daran ist erkennbar, wie gut die Hirnanhangsdrüse arbeitet und ob bestimmte Hormone ersetzt werden müssen.

Dieser Wert spiegelt die Güte der Nierenfunktion wider. Er ist vor allem wichtig vor einer PRRT oder Kontrastmittelgabe.

Leberfunktionstests werden anhand von Blutproben gemacht, bei denen die Konzentration von Enzymen und anderen von der Leber produzierten Substanzen bestimmt wird.

Der Kalziumgehalt des Blutes wird von vielen Faktoren beeinflusst. Das Parathormon ist neben Vitamin D, Phosphat und Calcitonin ein wichtiger Faktor, der den Kalziumspiegel auf dem Normalwert hält.

Niedrige Kalziumwerte (Calciumwerte) im Blut veranlassen die Nebenschilddrüsen dazu, Parathormon zu bilden. Das Parathormon sorgt dafür, dass der Kalziumspiegel wieder ansteigt. Es fördert den Kalziumtransport aus Knochen, Niere und Darm ins Blut. Dieser Vorgang ist auch abhängig vom Vitamin-D- und Phosphatgehalt des Blutes.

Verschiedene Erkrankungen können zu einer Über- (Hyperparathyreoidismus) oder Unterfunktion (Hypoparathyreoidismus) der Nebenschilddrüsen führen.

Dient auch als Screening-Test auf das MEN-1-Syndrom.

Mithilfe einer Blutuntersuchung lässt sich ermitteln, welche Hormonmengen die Schilddrüse produziert. Mit dem Bluttest werden TSH und die Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) gemessen. Eine Störung der Schilddrüsenfunktion ist besonders früh an einer Veränderung des TSH-Wertes erkennbar. Daher wird oft zunächst nur TSH bestimmt.

Dies ist auch vor Gabe jodhaltiger Kontrastmittel erforderlich.

Calcitonin ist ein Peptidhormon, das hauptsächlich in den C-Zellen der Schilddrüse gebildet wird. Zu geringen Anteilen sind auch Thymus und die Nebenschilddrüse an der Calcitoninproduktion beteiligt.

Calcitonin ist instabil. Blutproben müssen in gekühlten Röhrchen abgenommen und sofort ins Labor gebracht werden. Die Haltbarkeit bei Raumtemperatur (nach Zentrifugation) liegt ungefähr bei vier Stunden, gekühlt bei einem Tag.

Erhöhte Calcitonin-Werte findet man u.a. bei folgenden Erkrankungen:

  • medulläres Schilddrüsenkarzinom (Tumormarker)
  • C-Zell-Hyperplasie
  • Niereninsuffizienz
  • Leberzirrhose
  • Selten bei hormonell aktiven NEN (z. B. Pankreas)
  • Hyperthyreose (selten)

Bei der Suche nach Anzeichen einer Karzinoid-Herzerkrankung (Hedinger-Syndrom), dienen als zuverlässiger Biomarker für Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) zwei Hormone aus der Gruppe der natriuretischen Peptide, nämlich das Protein BNP (brain natriuretic peptide) und eine Vorstufe davon, das NT-proBNP (N-terminales pro-BNP).

BNP wird fast ausschließlich im Muskel gebildet. Es regt unter anderem die Nieren an, Flüssigkeit auszuscheiden. Wenn der Druck im Herzen ansteigt, etwa durch zu hohes Volumen (Blutfülle) oder durch einen Rückstau bei einer Herzinsuffizienz, setzen die Herzmuskelzellen BNP frei. Das bewirkt zum einen, dass die Nieren mehr Wasser ausscheiden, und zum anderen, dass sich die Blutgefäße erweitern. Dadurch nimmt das Blutvolumen wieder ab und der Blutdruck sinkt.

NT-proBNP ist eine Vorstufe des BNP: Es ist im Blut länger nachweisbar und wird weniger durch bestimmte Medikamente zum Verbessern der Herzmuskelschwäche verfälscht. Daher lassen Mediziner bei einer Blutuntersuchung bevorzugt diesen Wert bestimmen.

Beide Stoffe zeigen an, wie hoch die sogenannte Wandspannung im Herzen ist, also letztlich, wie groß der Druck und damit die Belastung sind. Erhöhte BNP- und NT-proBNP-Werte kennzeichnen eine erhöhte Wanddehnung bzw. Überlastung an und damit eine Herzinsuffizienz. Je höher die Werte, desto ausgeprägter die Herzinsuffizienz.

NSE ist ein spezielles Stoffwechselenzym (Zuckerstoffwechsel), und kommt vor allem in Zellen des zentralen und peripheren Nervensystems sowie in neuroendokrinen Zellen vor.

Die Messung von NSE im Blut wird als Tumormarker vor allem bei schlecht differenzierten neuroendokrinen Karzinomen (NEC G3) und bronchopulmonalen NET (Lunge und Bronchen) eingesetzt. Die Höhe der Messwerte dient dabei zur Beurteilung des bisherigen Krankheitsverlaufs, der Prognose sowie des Therapieerfolges.

Dünndarm-NET, atypische Lungen-NETs, Eierstock-NET und NET- Metastasen in der Leber können jeweils große Mengen des Hormons Serotonin bilden. 5-HIES (5-Hydroxy-Indol-Essigsäure) entsteht, wenn Serotonin im Körper abgebaut wird.

Mit einem Test auf 5-HIES kann auf den Serotoninspiegel im Körper geschlossen und die hormonelle Aktivität von NEN bestimmt werden. Mit diesem Test kann daher das Ausmaß eines Karzinoid-Syndroms beurteilt werden.

Für diesen Test wird Urin über einen Zeitraum von 24 Stunden in einem Behälter, in dem sich ein Säurepulver befindet, gesammelt.

Bildgebende Verfahren

Darunter versteht man apparative diagnostische Verfahren, deren gemeinsame Eigenschaft die visuelle Darstellung eines Befunds oder einer pathologischen Gewebsveränderung ist. Jede der bildgebenden Techniken hat ihre spezifischen Vorteile und Nachteile.

Die konventionelle Röntgenaufnahme und die Computertomografie (CT) beruhen auf dem Einsatz von Röntgenstahlen. Durch die Gabe von Kontrastmitteln können Veränderungen oft besser dargestellt werden.

Die molekulare Bildgebung findet im Rahmen der Nuklearmedizin ihre Verwendung. Sie bietet eine ganze Reihe an Verfahren, die es ermöglichen, biologische Vorgänge im Stoffwechsel von Körperzellen darzustellen. Dem Patienten werden hierfür kleine Mengen radioaktiver Substanzen (radioaktive Marker) verabreicht.

Magnetresonanztomografie (MRT), auch als Kernspintomografie bezeichnet, und Ultraschall sind weitere Verfahren zur medizinischen Bildgebung. Sie verwenden keine ionisierende Strahlung, im Gegensatz zur konventionellen Röntgenaufnahme, zum CT und zur molekularen Bildgebung.

Bei der Sonographie können verschiedene Körperregionen und Organe untersucht werden. Dabei ist diese Untersuchungsmethode schnell, sicher, nebenwirkungsfrei und kostengünstig.

Mit einer Ultraschalluntersuchung kann auch festgestellt werden, ob Gallensteine vorhanden sind, die z. B. durch eine Behandlung mit Somatostatin-Analoga entstehen können.

Ein Echokardiogramm (oft kurz „Echo“) ist eine Ultraschalluntersuchung des Herzens. Hiermit kann die Beschaffenheit des Herzens und die Herzklappen genauer betrachtet, sowie die Pumpkraft des Herzens gemessen werden.

Besonders eine Überproduktion von Serotonin kann eine strukturelle Herzschädigung hervorrufen und die Herzleistungsfähigkeit mindern. Mit einem „Echo“ können solche Schädigungen nachgewiesen werden. Normalerweise wird der Schallkopf auf den vorderen und seitlichen Brustkorb von außen aufgesetzt. Um eine genauere Darstellung zu erreichen, kann auch ein „Schluckecho“ durchgeführt werden, eine Ultraschalluntersuchung von der Speiseröhre aus.

Eine Computertomografie (CT-Scan) liefert ein sehr detailliertes Bild von der Position und Größe der Organe und der umliegenden Strukturen. Mit diesen Untersuchungen werden Abnormitäten wie Tumore oder vergrößerte Lymphknoten gesucht.

Da bei einem CT-Scan eine Reihe von, aus verschiedenen Winkeln aufgenommene, Röntgenbilder kombiniert werden, liefert dieses Verfahren genauere Informationen als zweidimensionale Röntgenaufnahmen. Durch regelmäßige Scans wird das Tumorverhalten beobachtet.

Während eines CT-Scans ist die Strahlendosis höher als bei einem gewöhnlichen Röntgenverfahren. Sehr oft wird ein Kontrastmittel eingesetzt, das zur Verbesserung der Bildqualität beiträgt. Das Kontrastmittel kann körperliche Beschwerden oder allergische Reaktionen verursachen. Der Radiologe wird dies im Vorfeld mit den Patienten besprechen. Bei einer in der Vergangenheit bereits aufgetretenen Kontrastmittelreaktionen unbedingt den Arzt darüber in Kenntnis setzen.

Ein MRT-Scan liefert ebenfalls ein detailliertes Bild der Organe und Strukturen des Körpers aus einer Reihe von Schnittbildern. Im Gegensatz zum CT-Scan werden bei einem MRT-Scan die Bilder durch Magnetfelder und Radiowellen erzeugt.

Auch hier können Kontrastmittel zur Verbesserung der Bildqualität beitragen, die allerdings auch hier zu körperlichen Beschwerden oder allergischen Reaktionen führen können.

Bei bestimmten Tumoren und einigen Körperteilen (wie z. B. der Lunge) liefert ein CT-Scan deutlichere Ergebnisse, in anderen Fällen ist ein MRT-Scan besser geeignet. Mit einem MRT-Scan lassen sich besonders die Leber, das Gehirn und die Wirbelsäule klar darstellen.

Um einen guten Vergleich der Bilder im Verlauf zu ermöglichen, sollte möglichst immer die gleiche Technik angewendet werden.

Die Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie, kurz SRS oder SSRS, ist ein bildgebendes Verfahren für den Nachweis von neuroendokrinen Tumoren (NET).

Bei dieser Untersuchung wird dem Patienten eine Somatostatin ähnliche Substanz in die Vene‎ verabreicht (z.B. radioaktives Octreotid oder Indium-111-Pentetreotid), die dann über den Blutkreislauf zu allen Körperregionen gelangt. Dort kann sie an die Somatostatin-Rezeptoren andocken.

Zentrales Anwendungsgebiet der Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie ist der medizinische Nachweis von gut differenzierten NET.
Der einzige neuroendokrine Tumor, der durch die Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie nicht bzw. kaum sichtbar gemacht werden kann, ist das Insulinom der Betazellen der Pankreas. Auch NET G3 oder NEC haben häufiger die Somatostatin-Rezeptoren verloren und stellen sich dann nicht dar, weil die radioaktive Substanz nicht andocken kann.

MIBG-Scans laufen ähnlich wie Octreotid-Scans ab, aber mit dem Radiopharmakon 123-J oder 131-J markierten Metajodbenzylguanidin (mIBG).

Diese Untersuchung eignet sich im Prinzip für alle NET, jedoch am besten zur Diagnose und Kontrolle von Phäochromozytomen (Tumoren des Nebennierenmarks) oder der Paragangliomen (meist gutartigen Tumoren des autonomen Nervensystems), weil der mIBG-Tracer von diesen Tumoren angezogen wird.

Somatostatinrezeptoren sind auf der Oberfläche von neuorendokrine Tumoren (NET) vermehrt vorhanden. Diese Tumore kommen vor allem im Bereich des Magen-Darm-Traktes, der Lunge und der Bauchspeicheldrüse vor.

Bei 68Ga-DOTATATE-PET/CT-Scans kommt der radioaktive Tracer Gallium-68 zum Einsatz. Damit lassen sich im Körper Strukturen mit gesteigerter Somatostatinrezeptordichte darstellen, indem man an einen Somatostatin-ähnlichen Stoff (DOTATATE) ein radioaktives Nuklid (68Ga) koppelt.

Das Verfahren gilt nachweislich als die empfindlichste Untersuchung zur Erkennung gut differenzierter NET. Dank ihrer Vorteile (Genauigkeit, Empfindlichkeit, geringerer Zeitaufwand, geringere Tracer-Mengen und niedrigeres Allergierisiko) löst diese Untersuchung die Octreotid-Scans in NET-Fachzentren rasch ab.

Allerdings gibt es bei einigen Krankenkassen Schwierigkeiten mit der Bezahlung.

Entzündliche Prozesse und eine Vielzahl von Tumoren weisen einen erhöhten Glukosestoffwechsel auf. Dies macht man sich in der nuklearmedizinischen Diagnostik zu Nutze.

18F-Fluordesoxyglukose (18F-FDG) ist eine schwach radioaktiv markierte Glukose, die wie „normaler“ Traubenzucker (Glukose) in Körperzellen aufgenommen wird. Zellen mit erhöhtem Glukosestoffwechsel, also beispielsweise Tumorzellen, nehmen vermehrte 18F-FDG auf. Mit einem PET können der radioaktiv markierte Zucker und so der Glukosestoffwechsel im Körper sichtbar gemacht werden und Bereiche mit erhöhtem Glukosestoffwechsel identifiziert werden.

So kann die 18F-FDG-Ganzkörper-PET-CT entscheidende Hinweise für die Diagnose und Behandlung einer Tumorerkrankung oder einer entzündlichen Erkrankung geben.

Gut differenzierte NET nehmen Glukose nicht vermehrt auf, lassen sich daher nicht mit dieser Methode darstellen. Sie ist gut geeignet für Neuroendokrine Karzinome und sich schnell teilende Neuroendokrine Tumore.

Endoskopien

Bei einer Endoskopie wird eine Körperhöhle (wie Bauchraum, Kniegelenk) oder ein Hohlorgan (wie Darm, Lunge) mithilfe eines Endoskops von innen untersucht. Das Endoskop besteht aus einem flexiblen Gummischlauch oder einem Metallrohr mit einer Lichtquelle, Linsen und einer Kamera. Während der Endoskopie können auch kleine Eingriffe vorgenommen und Gewebeproben (Biopsien) entnommen werden.

Notwendig ist eine endoskopische Untersuchung immer dann, wenn der Arzt eine sichere Diagnose weder mit bloßem Auge noch mit bildgebenden Verfahren stellen kann. Der direkte Blick in das Innere eines Organs und die eventuell notwendige Biopsie (Gewebeentnahme) zur feingeweblichen Untersuchung helfen, die richtige Diagnose zu stellen. Auch kleine Operationen, wie zum Beispiel die Entfernung von Darmpolypen werden im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung durchgeführt.

Die Thorakoskopie ist eine Untersuchung, bei der mithilfe eines Thorakoskops und verschiedener anderer Instrumente durch die Brustwand in die Brusthöhle geschaut wird.
Ein Thorakoskop ist eine biegsame Stange, die Bilder aus dem Inneren des Körpers auf einen Bildschirm überträgt.

Die Thoraxspiegelung wird in Vollnarkose vorgenommen.

Bei unklaren vergrößerten Lymphknoten im Bereich der Luftröhre und hinter dem Brustbein kann mit einer kleinen Spiegelung, die in Vollnarkose durchgeführt wird, eine weitgehende Abklärung dieser Herde erfolgen. Vorteil dieses Verfahrens ist, dass hier ganze Lymphknoten entfernt werden können, was die histologische Diagnostik wesentlich verbessert.

Bei der so genannten „Mediastinoskopie“ entsteht eine zirka 1,5 bis 2 Zentimeter lange Narbe am Hals, direkt oberhalb des Brustbeins.

Bei der Bronchoskopie (Lungenendoskopie) wird eine entweder starre oder bewegliche Sonde (Bronchoskop) über die Nase oder den Mund in die Luftröhre eingeführt, damit die Luftröhre und ihre großen Abzweigungen, die Bronchien, untersucht werden können.

Dies kann sowohl unter Vollnarkose als auch mit lokaler Betäubung erfolgen.

Eine Gastroskopie (Magenspiegelung) kann ohne Betäubung durchgeführt werden. Das Einführen des flexiblen Schlauchs durch den Mund und Rachen kann bei empfindlichen Patienten aber einen Würgereiz auslösen.

Eine lokale Betäubung des Mund-Rachen-Raums kann dem entgegenwirken. Meistens bekommt der Patient ein Beruhigungsmittel oder eine kurze Vollnarkose (Propofol).

Auch die Koloskopie (Darmspiegelung) kann wahlweise (selten) ohne Betäubung, unter der Gabe eines Beruhigungsmittels oder einer leichten Narkose erfolgen.

Vor der Untersuchung wird der Darm mithilfe eines Abführmittels geleert. Bei dieser Endoskopie muss der Patient ebenfalls nüchtern sein.

Ist für viele Patienten zwar unangenehm, wird in den meisten Fällen aber auch ohne Narkose gut ertragen.
Eine Vorbereitung ist meist in Form eines Einlaufs nötig.

Wird in Vollnarkose am nüchternen Patienten durchgeführt. Neben dem Nabel wird nach Setzen eines winzigen Schnittes das Endoskop eingeführt und der Bauch aufgebläht, um dem Operateur freie Sicht auf das Innere zu ermöglichen.

Bei der Kapselendoskopie, auch Video-Kapsel-Endoskopie genannt, werden Dünn- und Dickdarm mit Hilfe einer Videokapsel untersucht, die Aufnahmen vom Inneren des Darms macht. Dabei schluckt der Patient eine Kapsel von ca. 26mm Länge und 11 mm Dicke. Die Kapsel ist mit ein oder zwei Kameras, Lichtquelle sowie einem kleinen Sender ausgestattet und durchläuft das gesamte Verdauungssystem. Dabei filmt sie den zu untersuchenden Abschnitt, etwa den Dünndarm oder den Dickdarm, und sendet die Aufnahmen an einen Datenrekorder, den der Patient bei sich trägt. Anschließend werden die Bilder vom Arzt ausgewertet.

Bei Verdacht auf eine Engstelle im Darm (Stenose) darf die Kapsel-Endoskopie nicht durchgeführt werden. Die Kapsel könnte stecken bleiben und müsste durch eine Operation entfernt werden.

Mit dieser Methode kann man vor allem Tumore und Blutungsquelle im Dünndarm erkennen. Soll eine Probe aus einer verdächtigen Stelle genommen werden, muss eine „Push-Endoskopie“ durchgeführt werden. Mit einem sehr langen Endoskop wird nach und nach der gesamte Dünndarm „aufgefädelt“ und betrachtet. Dabei könnte z.B. auch eine Blutungsquelle verödet werden. Die Untersuchung ist sehr aufwändig.

Die Kapselendoskopie ist die einzige nicht invasive Möglichkeit, den gesamten Dünndarm von innen zu betrachten. Im Gegensatz zur virtuellen Endoskopie mittels Computertomographie kommt es bei der Kapselendoskopie zu keiner Strahlenbelastung.

Gewebeentnahme (Biopsien)

Mit einer Gewebeentnahme (Biopsie) lässt sich klären, ob es sich etwa bei einem verdächtigen Knoten um eine harmlose oder krankhafte Gewebeveränderung handelt. Dazu werden kleine Gewebeteile entnommen, die unter dem Mikroskop untersucht werden. Der Eingriff ist oft ambulant möglich.

Werden Proben mit nur wenigen, einzelnen Zellen begutachtet spricht man von „Zytologie“. Wird ein vollständiges Gewebestück beurteilt, bezeichnen Fachleute dies als „Histologie“.

Wird mithilfe einer Feinnadel (Punktionskanüle) durchgeführt. Sie erfolgt mit dünnen Hohlnadeln.

Die Zellen werden durch die Kanüle angesaugt und anschließend zytologisch untersucht. Die Punktion ist besonders für die Untersuchung von nicht sehr festen Geweben wie etwa dem Knochenmark oder zur Gewinnung von Zellen aus Körperflüssigkeiten geeignet.

Weitere Einsatzgebiete sind zum Beispiel tumorverdächtige Knoten in der Schilddrüse, in der Lunge oder in der Bauchspeicheldrüse.

Reichen einzelne Zellen für die Diagnose nicht aus, sondern sind Informationen über den Aufbau eines Zellverbandes in verändertem Gewebe notwendig, so wird meist eine Stanzbiopsie durchgeführt. Dabei werden mit einer dickeren Nadel mehrere Zylinder zusammenhängenden Gewebes aus dem verdächtigen Bereich heraus gestanzt.

Für eine bessere Treffsicherheit werden bildgebende Verfahren benutzt.
Feinnadelbiopsien und Stanzbiopsien können in der Regel ambulant durch spezialisierte Praxen oder Klinikambulanzen durchgeführt werden.

Im Gegensatz zur Stanzbiopsie erlaubt die Vakuumbiopsie die computergesteuerte und sehr exakte Entnahme von mehr Gewebe.

Die Haut wird örtlich betäubt. Mit Sonographie, MRT und CT wird die genaue Lage der Biopsienadel bestimmt. Unter Unterdruck (Vakuum) wird Gewebe durch eine seitliche Öffnung in die Nadel gesaugt, abgetrennt und nach außen transportiert. Der Vorgang wird solange wiederholt, bis mehrere Proben entnommen wurden.

Wird ein suspekter Befund bzw. eine Gewebeveränderung vollständig zu Untersuchungszwecken entfernt, spricht man von einer Exzisionsbiopsie.

Wird nur ein Teil des Befundes herausgeschnitten, handelt es sich um eine Inzisionsbiopsie.

Ein NET der Bronchien kann direkt unter Sicht durch ein starres Bronchoskop in Vollnarkose biopsiert werden.

Bessere histologische Ergebnisse erhält man durch eine Kryobiopsie. Hierbei wird mittels einer Sonde, die an ihre Spitze bis zu – 30 °C erzeugt, ein Stückchen Tumorgewebe an die Sonde eingefroren und entfernt. So vermeidet man eine Quetschung des gewonnenen Gewebes.

BAL, ist eine Methode zur Probengewinnung, die im Rahmen einer Bronchoskopie eingesetzt wird.

Dazu wird Flüssigkeit z.B. Kochsalzlösung in die Lungenbläschen eingebracht und dann mittels Bronchoskop gemeinsam mit der Flüssigkeit Schleim und andere Zellen oder Krankheitserreger, die sich in den Lungenbläschen befinden, abgesaugt.

Pathologie

Trotz moderner Labormedizin und hochauflösender, bildgebender Verfahren können auch heute noch viele Erkrankungen nur über eine mikroskopische Untersuchung von Gewebe diagnostiziert werden.
Das Gewebe wird dem Patienten mittels endoskopischer oder operativer Verfahren entnommen. Die Probe ist häufig auch nur stecknadelkopfklein.

 

Der Untersuchung voran geht die Begutachtung von Gewebe mit bloßem Auge. Anhand dieser Makroskopie entscheidet der Pathologe, welchen Bereich er einer Mikroskopie unterziehen wird. Untersucht werden abnorme Veränderungen mit noch unklarer Ursache oder aufgrund eines konkreten Verdachts des behandelnden Fachmediziners.

  

Pathologische Basisdiagnostik

 

Allen neuroendokrinen Zellen gemeinsam ist das Vorkommen kleiner (synaptischer) und großer (neurosekretorischer) Vesikel (intrazelluläre Bläschen), in denen Monoamine (chemische Substanzen) und/oder Peptidhormone gespeichert und stimulusabhängig freigesetzt werden.

Der Nachweis solcher neurosekretorischen Vesikel ist in Zusammenschau mit einer charakteristischen Morphologie diagnostisch für NET. Entsprechend den ENETS-Leitlinien und der WHO-Klassifikation wird für die Basisdiagnostik einer NET neben der konventionellen Morphologie (Erscheinungsbild) die immunhistochemische Analyse der neurosekretorischen Marker Chromogranin A (CgA) und Synaptophysin sowie des Proliferationsmarkers Ki67 gefordert.

 

Optionale klinisch orientierte Diagnostik

 

Die von der ENETS als optional bezeichnete klinisch orientierte Diagnostik kann zusätzliche Hinweise auf Art und Ursprung eines NET geben.

Hierzu gehören insbesondere:

  • Der Nachweis der Produktion von Hormonen oder biogenen Aminen
  • Die immunhistochemische Analyse des Somatostatinrezeptors 2A (SSTR 2A) als Grundlage für die nuklearmedizinische Bildgebung und Therapie
  • Untersuchungen zur Identifizierung des Primärtumors bei Metastasen unklarer Herkunft

 

 

Molekularpathologie

 

Die Molekularpathologie hat mit der Sequenzierung bzw. Entschlüsselung des menschlichen Genoms (Erbguts) an hoher Bedeutung gewonnen und stellt einen weiteren „Quantensprung“ in der Entwicklung der pathologischen Diagnostik dar. Die Möglichkeit, tumoröse, infektiologische, hereditäre (erbliche) und andere Erkrankungen genotypisch zu charakterisieren und das damit erheblich erweiterte Befundspektrum in die funktionelle Diagnostik einzubringen, macht eine Art maßgeschneiderte Therapie erst möglich.

 

Molekulargenetische Analyse

 

Durch die Analyse des Erbguts einer Tumorzelle können Abweichungen vom Normalen (Mutationen) entdeckt werden, um mögliche Angriffsziele für Medikamente aufzudecken, z. B. Immuntherapeutika oder molekular gezielte Therapien. Allerdings liefern sie in der Regel riesige Datenvolumen und die Herausforderung ist es die richtigen Biomarker zu identifizieren, die eine klinische Relevanz aufweisen.

Dazu werden Gewebeproben in archivierter Form oder als frisches Gewebe, das im Rahmen einer Biopsie oder anderer Verfahren in der Klinik gewonnen wurde, untersucht. Die Analyse dauert mehrere Wochen. Die Ergebnisse werden in einem molekularen Tumorboard diskutiert.

 

Wem gehört das Biopsiematerial?

 

Frisches, eingefrorenes oder in Paraffin konserviertes, aber ansonsten nicht weiter bearbeitetes Gewebe bleibt das Eigentum des Patienten, sofern es die Klinik oder das Labor aufbewahrt hat.

Der Patient kann sich dieses daher jederzeit aushändigen lassen, um zum Beispiel die Meinung eines zweiten Pathologen einzuholen.

Nicht als Tumorgewebe gelten aus der Probe angefertigte Schnittpräparate, die zur mikroskopischen Untersuchung auf Objektträger aufgetragen wurden. Da das Tumormaterial verarbeitet wurde, gehören sie nicht mehr dem Patienten, sondern sind Eigentum des pathologischen Instituts, das die Schnitte angefertigt hat. Für eine Zweitbegutachtung können sie vom Patienten allerdings jederzeit angefordert werden, eventuell gegen Zahlung einer Gebühr.

Therapien

Die Auswahl der Therapie ist individuell und sehr unterschiedlich. Oft werden bei Patienten mit NET im Lauf ihrer Erkrankung verschiedenen Behandlungen durchgeführt.

Behandlungen können sein: die chirurgische Tumorentfernung, das „Zuwarten ohne spezifische Therapie“ bei funktionell inaktiven Tumoren – die sogenannte „watch & wait“-Strategie, der Einsatz der Biotherapie, die Radionuklidtherapie, lokalablative oder leberspezifische Verfahren, medikamentöse zielgerichtete Therapien oder der Einsatz von Chemotherapien.
Sollten diese Therapieverfahren ausgeschöpft sein, ergibt sich die Möglichkeit des Einsatzes neuer Therapiestrategien, die im Rahmen von klinischen Studien erfolgen oder als individueller Heilversuch unter Nutzung bereits für andere Tumoren zugelassener Therapien.

Bei Patienten mit NET werden gelegentlich Zweittumoren, vor allem im Bereich des Gastrointestinaltrakts (Magen-Darm-Trakt), aber auch solche der Lunge oder der weiblichen Geschlechtsorgane, gefunden. Deshalb sollte nach Diagnosestellung eines NET immer gezielt nach solchen Zweittumoren gesucht und auch in der Verlaufsbeobachtung daran gedacht werden.

Aufgrund der relativen Seltenheit und der komplizierten Biologie der NET, ist es ratsam Patienten interdisziplinär in spezialisierten Zentren zu behandeln und zu betreuen. Idealerweise geschieht dies unter dem Dach eines Tumorboards mit den wichtigen Schlüsseldisziplinen wie die Pathologie, Chirurgie, Nuklearmedizin/Radiologie, der Endokrinologie, Gastroenterologie oder Onkologie. Diese interdisziplinäre Versorgung des Patienten ermöglicht eine optimierte individuelle Therapieplanung, die alle Facetten der Erkrankung berücksichtigt.

Der Weg zur richtigen Therapie

Die Therapieentscheidung ist sicher weder für den Arzt noch für den Patienten einfach. Sie spiegelt die Komplexität der gesamten Erkrankung wider.
Das Vertrauen und die Offenheit zwischen Patienten und Arzt sind deshalb wichtig für eine erfolgreiche Behandlung. Lassen Sie sich deshalb genau erklären wie die Behandlung durchgeführt werden soll.

Beispiele an Fragen, die Sie Ihrem Arzt stellen können:

  • Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten während der Behandlung und danach?
  • Ist es eine Dauertherapie?
  • Wie wirkt sich die Therapie auf meinen Alltag aus?
  • Wie sind die Aussichten auf einen Erfolg?
  • Bin ich auch bereit die Therapie durchzustehen oder steht der Aufwand und die unerwünschten Nebenwirkungen in keinem Verhältnis zur Verbesserung der Lebenserwartung?

Die Erfahrung zeigt, dass es bei NET-Erkrankungen nicht immer die eindeutig beste Therapie gibt, sondern dass sich jeder Patient intensiv informieren muss. Der Weg zur richtigen Therapie ist daher nicht immer einfach. Oft gibt es verschiedene Optionen, die manchmal auch in den interdisziplinären Tumorboards zu unterschiedlichen Meinungen führen. Deshalb unser Rat, holen Sie sich im Zweifelsfall eine Zweit- oder sogar Drittmeinung ein, um für sich eine gute Entscheidungsgrundlage zu haben.

Bei einigen Therapien ist es erforderlich sich mit der Krankenkasse abzustimmen, damit es hinterher nicht zu Schwierigkeiten bei den Kostenerstattungen kommt. Hier wird Sie Ihr behandelnder Arzt/Onkologe auch gegebenenfalls bei der Antragsstellung unterstützen.

 

Wichtiger Hinweis: Karzinoid-Krise vermeiden!

 

Bei einem hormonell aktiven NET mit Überproduktion von Serotonin muss vor einer Operation oder Embolisierung (künstlicher Verschluss von Blutgefäßen) der Patient ausreichend mit Somatostatin-Analoga vorbehandelt werden. Bevor Sie mit einer Therapie starten, sprechen Sie daher mit ihrem Arzt über das Thema Karzinoid-Krise. In Extremfällen kann sich das Karzinoid-Syndrom zu einem medizinischen Notfall entwickeln, der zu einer lebensbedrohlichen Hypotonie (zu niedriger Blutdruck) oder zu einem Bronchospasmus (Krampf/Spasmus der glatten Bronchialmuskulatur) führen kann.

Falls Sie zu der Zielgruppe gehören, empfehlen wir Ihnen stets unsere Notfall-Karte in der Brieftasche oder Handtasche mitzuführen.

Therapiearten

 

Die Therapien können in drei Behandlungsansätze gegliedert werden:

  • Chirurgische Therapie – Den NET ganz oder teilweise entfernen.

Bei einer lokalisierten Erkrankung stellt die operative Therapie die wichtigste und einzige heilende Therapieoption dar. Das Ausmaß der Operation wird maßgebend durch Tumorlokalisation, -größe und -art bestimmt. Kontrovers wird allerdings die Rolle der Chirurgie im metastasierten Stadium diskutiert. Im Falle von Darmtumoren erscheint die Resektion des Primärtumors auch bei Vorliegen einer Metastasierung zur Verhinderung eines Ileus (Darmverschluss) sinnvoll und hat möglicherweise auch einen günstigen Einfluss auf die Prognose. Auch im Sinne eines „Tumordebulking“ (Verkleinerung) insbesondere bei funktionell aktiven Tumoren spielt die operative Therapie eine Rolle.

 

  • Antiproliferative Therapie – Das Wachstum des NET verlangsamend oder anhaltend und so die Erkrankung kontrollieren (Lebensverlängerung).

Die antiproliferative Therapie metastasierter neuroendokriner Tumoren hat zum Ziel, das weitere Wachstum zu hemmen, im günstigsten Fall für einen gewissen Zeitraum auch eine Verkleinerung der Tumormasse herbeizuführen.

Bei der Entwicklung der therapeutischen Strategie ist einerseits der individuell sehr unterschiedliche Verlauf der Erkrankung zu berücksichtigen. Andererseits spielen auch Faktoren wie die Lokalisation des Primärtumors, die Lokalisation von Metastasen und biologische Tumoreigenschaften bei der Wahl des Therapieregimes eine Rolle.

Neben systemischen Therapieansätzen mit Hormonen, Immunmodulatoren oder Zytostatika können in bestimmten Fällen eine operative Tumorverkleinerung (Debulking) oder auch eine lokoregionale, auf eine bestimmte Körperstelle oder auf einen eng begrenzten Körperbezirk beschränkte Behandlung von Metastasen sinnvoll sein.

  • Symptomatische Therapie – Linderung (Palliation) der Symptome, für den Erhalt und Steigerung der Lebensqualität.

Eine symptomatische Therapie dient der Behandlung der Symptome, nicht jedoch der Beseitigung der Tumore/Metastasen. Das Ziel ist es, den Alltag ohne zu große Einschränkungen, z.B. durch schwere Durchfälle, Gewichtsverlust, gestalten zu können.

Falls keine Metastasen vorliegen, ist eine komplette chirurgische Tumorentfernung (falls technisch möglich) die erste Therapieempfehlung mit der Aussicht auf eine potenzielle Heilung (kurative Behandlung).

In den Fällen wo eine komplette Tumorentfernung nicht möglich ist, kann es trotzdem Sinn machen einen Teil der Tumormasse chirurgisch zu entfernen. Dies kann den gesamten Primärtumor oder einen Teil davon, alle Sekundärtumoren oder einen Teil davon, oder den gesamten Primärtumor und einen Teil der Sekundärtumoren betreffen.

Die Teilentfernung von Tumoren kann Symptome lindern, die durch die Größe und Lage eines Tumors oder durch die Freisetzung großer Mengen an Hormonen in das Blut verursacht wurden. Auch die Wirksamkeit anderer Behandlungen kann damit erhöht werden, weil sich diese Behandlungen dann auf eine kleinere Tumormasse konzentrieren. Oft wird diese Operation mit weiteren Behandlungen kombiniert.

Manchmal entstehen NET so dicht an umliegenden Organen z.B. den Harnleitern oder dem Darm, dass diese Strukturen in ihrer Funktion beeinträchtigt werden. Durch die Tumorentfernung lassen sich Blockaden und andere Schädigungen verhindern. Wenn ein Tumor oder eine Metastase z.B. den Magenausgang, die Gallenwege oder ein Stück Darm verlegt, kann diese Stelle auch mit einem Bypass umgangen werden (z.B. am Dünndarm konstruierte Umgebung), oder den Gallengang kann an einer anderen Stelle in den Dünndarm eingepflanzt werden.

Offene Operation

 

Eine offene Operation wird normalerweise dann durchgeführt, wenn der Tumor groß ist oder mehrere Tumoren vorliegen, wenn ein NET sich ausgebreitet hat oder wenn der NET sich an einer Stelle befindet, die in einer minimalinvasiven Operation nicht erreicht werden kann. Das geht auch bei offen chirurgischen Vorgehen.

Unter Vollnarkose wird die entsprechende Körperhöhle (Brustkorb, Bauchhöhle, Becken) weit geöffnet, der Schnitt wird dann nach der OP wieder verschlossen.

Der Vorteil einer offenen Operation ist die Möglichkeit einer zweifelsfreien Diagnose. Der Befund kann, anders als bei allen vorhergehenden Untersuchungen, direkt eingesehen werden. Bei Dünndarm-NET sollte auch der gesamte Dünndarm nach weiteren Herden abgetastet werden.

Zu den wichtigsten Nachteilen der offenen chirurgischen Operation gehören:

  • Postoperative Schmerzen
  • Flüssigkeitsverlust
  • Verletzungen innerer Organe
  • Darmlähmung
  • Verwachsungen
  • Entzündungen (Infektionen)
  • Platzbauch (Nahtdehiszenz)
  • Narbenbruch

Minimalinvasive Operation

 

Der Chirurg führt einen dünnen Schlauch und chirurgische Instrumente durch kleine Schnitte in den Körper unter Vollnarkose ein. Am Schlauch sind eine Lichtquelle und eine Kamera angebracht. Es wird Gas (Kohlendioxid oder Lachgas) eingeleitet, da sonst eng aneinander liegende Organe dadurch getrennt werden, sodass der Chirurg praktisch „freien Blick“ auf das OP-Feld hat. Durch die kleinen Schnitte bleiben nur kleine Narben zurück, und die Erholung geht rascher vor sich.

Allerdings kann unter Umständen der Eingriff zu einer offenen OP ausgeweitet werden, wenn der Chirurg der Ansicht ist, dass der Eingriff nur so Erfolg haben kann. Diese Art der OP ist eher für kleinere NET geeignet.

Manchmal wird die minimal-invasive Operationstechnik auch als „Knopfloch-OP“ oder „Schlüssellochchirurgie“ bezeichnet. Nicht ganz ohne Risiken ist die minimal-invasive Operationen allerdings auch nicht. Sie gilt als größere Herausforderung als konservative Eingriffe, da das Sichtfeld eingeschränkter ist, und man bloß zweidimensional sieht. Aufgrund der kleinen Instrumente, die zum Einsatz kommen, dauert der Eingriff länger.

Die für den jeweiligen Eingriff spezifischen Komplikationen sind denen bei der offenen Vorgehensweise ähnlich. Daneben bestehen für die minimal invasive Chirurgie weitere Komplikationsrisiken. Beim Einbringen der Trokare (Instrumente) kann es zu Blutungen und Organverletzungen kommen. Durch das oft notwendige Einblasen von Gas und der damit verbundenen Druckerhöhung kann es zur Aufblähung der Haut (Hautemphysem) kommen. Oft sammelt sich das Gas unterhalb des Zwerchfells und es können ausstrahlende Schmerzen in der rechten Schulter auftreten, bis das Gas vom Körper abgebaut ist. Bei einem Darmverschluss, Entzündung des Bauchraums (Peritonitis) oder starker Herzschwäche sollte eine Laparoskopie nicht durchgeführt werden.

Kombinationseingriff

 

Kombinationseingriffe dienen der Behandlung verschiedener Leiden durch eine einzige Operation.

Ein Beispiel für eine Kombination von zwei Verfahren wäre zunächst die vollständige Entfernung aller Tumoren und dann die Spülung des Bauchraums mit einer erwärmten Chemotherapie-Lösung (HIPEC). Bei NET ist dies eventuell eine Möglichkeit bei hohem Ki67 und Bauchfellbefall.

 

Stufenweiser Eingriff

 

Unter Umständen kann ein NET nicht mit einem einzigen Eingriff behandelt werden. Sie werden also operiert und bekommen Zeit zum Erholen, und dann wird der nächste Eingriff angesetzt.

Operationsabbruch

 

Hier handelt es sich um eine Operation, die zwar begonnen, jedoch nicht abgeschlossen wurde. Gründe können sich dadurch erklären, dass sich Ihr Zustand während des Eingriffs stark verschlechtert hat oder weil Ihr NET nicht entfernt werden konnte.

Operationen bei GI-NET  (Magen-Darm-Trakt/ Gastrointestinaltrakt)

 

Lokale Exzision (örtlich begrenztes Herausschneiden): bei diesem Eingriff werden der Tumor und das umliegende Gewebe (auch die dort befindlichen Lymphknoten) entfernt.

Eine Endoskopische Mukosaresektion bezeichnet das Herausschneiden der Schleimhaut mithilfe eines Endoskops.
Dieser Eingriff kommt infrage, wenn sich ein Tumor nur an der oberflächlichen Magen-, Zwölffingerdarm- oder Mastdarmschleimhaut befindet und klein ist (bis 1 cm) sowie kein Hinweis auf Lymphknotenbefall besteht.

Endoskopische Submukosadissektionen haben zum Ziel das Entfernen der Bindegewebsschicht zwischen Schleimhaut und Muskel.
Dieser Eingriff kommt infrage, wenn sich der Tumor auf die tiefere Magen-, Zwölffingerdarm- oder Mastdarmschleimhaut ausgebreitet hat (bis in die Muskelschicht). Bei Notwendigkeit einer noch tieferen Entfernung kommt die endoskopische Vollwandexzision in Frage.

Transanale endoskopische Mikrochirurgie beschreibt die Operation am unteren Mastdarm per Endoskop unter Zuhilfenahme eines Mikroskops.
Mit diesem Eingriff werden kleine Tumoren am Mastdarm entfernt, ohne dass eine offene Operation nötig ist. Häufig wird diese Operation durchgeführt, wenn eine Mukosaresektion (Abtragung der Schleimhaut) allein nicht wirksam genug wäre.

Mastdarm-NET OP

 

  • Offene lokale Exzision
  • Totale Mesenterialresektion (vollständige Entfernung des Mesenteriums), wobei der Tumor zusammen mit einer Manschette aus gesundem Mastdarmgewebe und Fettgewebe entfernt wird, das um den Darm herum liegt, zusammen mit dem örtlichen Lymphknoten und Lymphbahnen.

 

Tiefe anteriore Rektumresektion (Herausschneiden des oberen Teils des Mastdarms)

 

Mit diesem Eingriff wird ein Tumor aus dem oberen Teil des Mastdarms entfernt (zusammen mit dem umgebenden, die Lymphknoten und Lymphbahnen enthaltenden Gewebe). Zur Überbrückung der Lücke wird der Dickdarm dabei mit dem unteren Teil des Mastdarms verbunden.

 

Abdomino-perineale Rektumresektion (AP-Resektion) 

 

Dieser Eingriff des Herausschneidens aus dem Unterleib/Damm kommt für Tumoren am unteren Mastdarm infrage, bei denen aus Sicherheitsgründen die Schließmuskeln nicht erhalten werden können. Hierbei wird der gesamte Mastdarm, die Afterschließmuskeln, ein Teil des umliegenden Gewebes und bestimmte Lymphknoten entfernt. In der Bauchwand wird dann ein künstlicher Darmausgang angelegt (ein sogenanntes Stoma oder Anuspraeter), durch den der Stuhl in einen Beutel außerhalb des Körpers ausgeschieden wird.

Operationen bei Magen-NET

  • Offene lokale Exzision
  • Teilweise Gastrektomie (teilweise Entfernung des Magens)
  • Totale Gastrektomie (vollständige Entfernung des Magens)

 

Dickdarm-NET OP

 

Bei Neuroendokrinen Karzinomen des Dickdarms mit Metastasen wird als erste Behandlung meist eine Chemotherapie empfohlen. Bei kleinen, oberflächlichen NET G1/niedrig G2 ist eine endoskopische Therapie zu erwägen, bei allen anderen wird wie bei normalem Dickdarmkrebs operiert.

Kolektomie (bzw. totale Kolektomie) ist die operative Entfernung des gesamten Dickdarms (Kolons), ohne Entfernung des Mastdarms (Rektums).
Es kann entweder die Darmkontinuität wiederhergestellt werden durch eine Verbindung (Anastomose) des Dünndarms mit dem Mastdarm (Ileorektostomie). Oder der Dünndarm kann als künstlicher Darmausgang (Anus praeter) ausgeleitet werden, der Mastdarm bleibt dann blind verschlossen erhalten.

Hemikolektomie ist die operative Entfernung von etwa der Hälfte des Dickdarms.

Proktokolektomie ist die Entfernung des Dickdarms zusammen mit dem Mastdarm.
Hier kann ein ca. 15 cm langes J-förmiges Reservoir (Ileum J-Pouch) aus den letzten 30 cm des Dünndarms gebildet und am Analkanal wieder angeschlossen werden (IPAA=Ileumpouchanalanastomose), um die Häufigkeit des Stuhlgangs zu reduzieren. Es kann aber auch der After verschlossen werden und der Dünndarm als künstlicher Darmausgang (Anus praeter) ausgeleitet werden.

Wurmfortsatz-NET OP

 

Appendektomie ist die Entfernung des Wurmfortsatzes.

Dieser Eingriff erfolgt meist als Notoperation, weil die Symptome (falls überhaupt vorhanden) einem Blinddarmdurchbruch ähneln. Wenn ein Wurmfortsatz-NET größer als 2 cm ist, sich über den Wurmfortsatz hinaus ausgebreitet hat oder gar durchgebrochen ist oder andere Risikofaktoren vorliegen, sollte als eine weitere Operation eine Rechts-Hemikolektomie ( der auf…. Dickdarm wird bis zum Querdarm entfernt) folgen.

Dünndarm-NET OP

 

Bei einer Dünndarm-NET-Operation wird meist der betroffene Teil des Darms zusammen mit den umliegenden Lymphknoten entfernt (die sich oft aufgrund des Dünndarm-NET zu einer einzigen Masse verbinden).
Dünndarm-NET treten häufig an der Ileozäkalklappe (eine aus Schleimhautfalten bestehende Klappe) auf, an der der Dünndarm in den Dickdarm mündet. Manchmal muss also auch ein Teil des Dickdarms mit entfernt werden.

 

Operationen bei Bauchspeicheldrüsen- und Zwölffingerdarm-NET

 

Enukleation bedeutet Ausschälung. Dieses Verfahren wird in der Regel in einer minimalinvasiven Operation durchgeführt, wobei ein NET vorsichtig entfernt wird und die Bauchspeicheldrüse völlig erhalten bleibt. Häufig kommt dieser Eingriff bei kleinen, langsam wachsenden Tumoren zum Einsatz, z. B. bei Insulinomen.

Mukosaresektion oder Submukosadissektion

Bei Zwölffingerdarm-NET ist eine endoskopische Mukosaresektion (Abtragung der Schleimhaut) oder eine endoskopische Submukosadissektion (en-bloc Resektion von Schleimhaut-Tumoren) möglich, wenn sie klein, nicht funktionell und oberflächlich sind und keine Lymphknotenmetastasen vorliegen. Ki67 muss <2% sein. Sonst sollten sie (möglichst schonend) operiert werden.

Distale Pankreasresektion (linksseitige Entfernung der Bauchspeicheldrüse)

 

Dieses Verfahren wird bei NET im linken Teil der Bauchspeicheldrüse durchgeführt (also in deren Körper und Schwanz), ebenfalls, wenn technisch möglich, als minimalinvasive Operation, wobei diese Seite der Bauchspeicheldrüse ganz oder teilweise entfernt wird.

Eventuell muss auch die Milz entfernt werden, wenn der Schwanz der Bauchspeicheldrüse an der Milz angewachsen ist oder wenn möglichen Komplikationen mit dem Blutstrom zur Milz vorgebeugt werden soll.

Kausch-Whipple-Operation

 

Mit diesen Verfahren wird Bauchspeicheldrüsenkrebs am Kopf oder Hakenfortsatz der Bauchspeicheldrüse behandelt, sie eignen sich jedoch auch für Zwölffingerdarm-NETs.

Die Whipple-Operation ist nicht ganz unkompliziert. Hierbei wird der rechte Teil der Bauchspeicheldrüse (der Kopf) zusammen mit dem Ende des Gallengangs bis hoch zum unteren Teil des Magens entfernt, also auch der Pförtnermund, ein Teil des Dünndarms (Zwölffingerdarm) und die Gallenblase.

 

Pylorus erhaltende Pankreaskopfresektion (PPPD)

 

Der Pylorus ist der an den unteren Magenabschnitt („Pars pylorica“) grenzende Schließmuskel, der aus der verdickten Ringmuskulatur der Magenwand gebildet wird. Er grenzt das saure Magenmilieu gegen den Zwölffingerdarm (Duodenum) ab und reguliert die Passage des Nahrungsbreis vom Magen in den Darm.
Bei der Pylorus erhaltenden Pankreaskopfresektion wird im Unterschied zur klassischen Kausch-Whipple-Operation auf die teilweise Entfernung des Magens verzichtet. Dadurch kann die Funktion des Pylorus, welche die physiologische Magenentleerung garantiert, erhalten werden.

 

Multiviszerale Pankreasresektion

 

Hierbei handelt es sich um eine Entfernung der Bauchspeicheldrüse unter Einbeziehung mehrerer Organe.

Sinnvoll ist dies bei großen, langsam wachsenden NET, die in der Bauchspeicheldrüse entstehen, aber in andere Organe wie Magen, Leber, Nieren und Darm hineinwachsen. („Viszeral“ bedeutet „zu den inneren Organen gehörig“; „multiviszeral“ heißt also, dass mehrere innere Organe beteiligt sind.)

 

Diabetes nach einer Pankreas-Operation

 

Die Bauchspeicheldrüse produziert das Hormon Insulin, das den Blutzuckerspiegel regelt. Je nach Ausdehnung der OP stellt sie ihre Funktion oft ganz oder teilweise ein. Daher kann es manchmal notwendig sein, dass der Blutzuckerspiegel mit Insulin kontrolliert werden muss. Dies kann nur vorübergehend erforderlich sein, bis die Bauchspeicheldrüse sich erholt hat, aber diese Medikamentengabe kann auch dauerhaft sein (wenn z. B. größere Anteile des Bauchspeicheldrüsenschwanzes entfernt wurden).

Falls ein Diabetesrisiko besteht und noch keine Diabetes vorhanden ist, kann diese Erkrankung aufgrund der Operation früher als erwartet ausbrechen.

Bei einer gesamten Entfernung der Bauchspeicheldrüse, wird man auf jeden Fall zum insulinpflichtigen Diabetiker.

Nicht auszuschließen ist, dass nach einer Operation an der Bauchspeicheldrüse auch Medikamente eingenommen werden müssen, die die Verdauung von Fett und Eiweiß unterstützen(eine sogenannte Pankreasenzymersatztherapie). Dies ist vor allem nach Entfernung des Bauchspeicheldrüsenkopfes erforderlich, da dort diese Verdauungsenzyme überwiegend gebildet werden.

Leber-OP

 

Die Leber ist ein weiches, braunrotes Organ mit einer glatten Oberfläche. Sie wiegt zwischen 1,5 und 2 Kilogramm und besteht aus zwei Lappen mit acht Segmenten. Der rechte Leberlappen ist größer als der linke und schmiegt sich dicht an das Zwerchfell an. Die Segmente werden über Äste der Leberarterie und der Pfortader jeweils getrennt mit Blut versorgt

Die Leber hat ein großes Potential sich zu regenerieren. Bis zu drei Viertel der Leber kann theoretisch entfernt werden. Vor einer Operation muss jedoch gründlich untersucht werden, ob die Leber diese Regenerationsfähigkeit tatsächlich in diesem Maße besitzt, oder ob sie vorgeschädigt ist und eine Entfernung zu großer Teile zum Leberversagen führen würde.

 

Hepatektomie ist die vollständige chirurgische Entfernung der Leber im Rahmen einer Lebertransplantation.

Hemihepatektomie bedeutet, dass der Leberlappen, in dem sich der Tumor befindet, entfernt wird.

Bei einer erweiterten Hemihepatektomie wird die Entfernung eines Leberlappens und zusätzlich eines Segments des jeweils verbleibenden Leberlappens vorgenommen.

Segmentektomie sieht die Entfernung eines Lebersegments, in dem sich der Tumor befindet, vor.

Bei der Metastasektomie wird ein kleiner, einzelner Lebertumor aus der Leber „ausgeschält“.

Wedge-Resektion: hier werden kleinere, oberflächlich gelegene Metastasen entfernt, durch keil- oder muldenförmige Ausschälung.

Zentrale Leberresektion wird zur Entfernung der mittleren Segmente der Leber gemacht.

Lungen-OP

 

Die Lunge besteht aus drei Lappen im rechten und zwei Lappen im linken Lungenflügel. Einen Lungentumor mitsamt umgebendem Gewebe zu entfernen ist ein großer Eingriff.
Unter Umständen ist eine minimalinvasive Operation an der Lunge möglich, die dann in der Regel als sogenannte videoassistierte Thorakoskopie (kurz VATS) erfolgt.

Ansonsten wird eine offene Operation durchgeführt, entweder eine Thorakotomie (Schnitt im Brustkorb) oder eine Sternotomie (Schnitt durch das Brustbein).

Nach einer Operation können Schmerzen in Brust und Oberkörper auftreten. Auch können sich Brust und Arme schwach anfühlen und tiefes Atmen oder auch Husten oft schwerfallen. Die meisten Patienten erholen sich von diesen Folgen jedoch rasch. Wird ein kompletter Lungenflügel entfernt, sind Betroffene zunächst nur eingeschränkt leistungsfähig. Der verbleibende Lungenflügel übernimmt aber mit der Zeit zu einem Teil wieder die Atemfunktion. Unterstützt wird der Genesungsprozess mit einer Atemtherapie und regelmäßigen Übungen, sodass die ursprüngliche Leistungsfähigkeit bestmöglich wiederhergestellt werden kann.

Lobektomie: ein Lungenlappen wird entfernt.

Bilobektomie: Entfernung von zwei Lungenlappen

Pneumektomie: Entfernung eines Lungenflügels.

Manschettenresektion: ein oberer Lungenlappen wird zusammen mit einem Teil eines Hauptastes der Bronchien entfernt. Der verbleibende Teil der Lunge wird dann mit dem verbleibenden Bronchus verbunden. So kann möglichst viel Lungengewebe erhalten bleiben.

Segmentektomie: Entfernung eines Segments der Lunge.

Wedge-Resektion: aus der Lunge wird ein „Keil“ mit dem Tumor entfernt.

Bauchfell-OP

 

Bei Tumorbefall des Bauchfells steht das HIPEC-Verfahren zur Verfügung, das die chirurgische Entfernung des Bauchfells (Peritonektomie, zytoreduktive Chirurgie) mit einer Spülung der Bauchhöhle mit einer erwärmten Chemotherapie-Lösung (Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie = HIPEC) kombiniert.

Diese chirurgisch-medikamentöse Kombinationstherapie wird in Deutschland nur an wenigen spezialisierten chirurgischen Zentren angeboten. Für NET-Betroffene ist diese Methode bei niedrigem Ki67 meist nicht sinnvoll, eventuell könnte sie bei NET G3 mit Bauchfellbefall erfolgsversprechend sein.

Der Tumorbefall des Bauchfells tritt häufig als Begleiterscheinung von fortgeschrittenen Tumoren des Bauchraumes auf, wie z.B. Darmkrebs, Magenkrebs, Eierstockkrebs oder Blinddarmkrebs. Selten treten auch isoliert Tumorerkrankungen des Bauchfells auf.

Herz-OP

 

Bei einem NET mit hoher Serotonin-Produktion (Karzinoid-Syndrom) können die Herzklappen zwischen dem rechten Vorhof und rechter Kammer (Tricuspidalklappe) oder zwischen rechter Kammer und dem zur Lunge führenden Blutgefäß geschädigt werden (Hedinger Syndrom). Die Klappen öffnen oder schließen nicht mehr richtig, es kann zur Herzschwäche (Herzinsuffizienz) kommen.

Je nachdem, wie schwer die Herzklappen betroffen sind, müssen sie in einer Operation ausgetauscht werden. Diese Operation muss unter Umständen noch vor einer OP erfolgen, bei der der Tumor entfernt wird, weil danach das Herz besser arbeitet und die Tumoroperation weniger Risiken mit sich bringt.

Bei einer Herzklappenoperation wird die geschädigte Herzklappe entfernt und durch eine Klappenprothese ersetzt wird. Dabei gibt es verschiedene Möglichkeiten:

  • mechanischen Klappen, die aus hochmodernen Kunststoffen hergestellt werden. Die mechanischen Klappen haben praktisch eine unbegrenzte Lebensdauer. Durch das körperfremde Material besteht allerdings die Gefahr, dass sich an der Klappe kleine Blutgerinnsel (Thromben) bilden, die dann vom Blutstrom mitgerissen werden und arterielle Blutgefäße verstopfen können. Um diese sogenannten Embolien zu vermeiden, müssen lebenslang blutgerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulantien) eingenommen werden. Hinzu kommt, dass bei jedem Herzschlag leise Klickgeräusche entstehen, an die man sich aber schnell gewöhnt.
  • biologische Prothesen, die überwiegend von Schweinen gewonnen werden. Die biologischen Prothesen halten nur 8-15 Jahre. Deswegen sind die Bioklappen in erster Linie älteren Patienten vorbehalten. Bei biologischen Prothesen ist eine Gerinnungshemmung nur in den ersten drei bis sechs Monaten nach dem Eingriff nötig, danach kann man wegen des geringen Embolie-Risikos auf die Medikamente verzichten.

Die klassische Herzklappenoperation wird immer in Vollnarkose durchgeführt, die mit einem Durchtrennen des Brustbeins verbunden ist und den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine notwendig macht.

Eine weitere chirurgische Methode ist die minimal-invasive Technik. Hier wird das Brustbein nicht durchtrennt und es wird auch keine Herz-Lungen-Maschine benötigt.

Wenn Klappen geringer geschädigt sind, können sie auch repariert werden. Dies kann offen chirurgisch passieren oder auch zunehmend mittels Herzkatheter: Cardioclip oder Cardioband, womit auch eine Klappenringerweiterung therapiert werden kann.

Somatostatin ist ein körpereigenes Hormon, welche zahlreiche Stoffwechselvorgänge reguliert, z. B. die Funktion der Bauchspeicheldrüse, des Darmes und der Gallenblase. Außerdem beeinflusst es die Freisetzung von Hormonen wie Serotonin oder Insulin.

Somatostatin-Analoga sind Arzneistoffe, welche die Wirkung des körpereigenen Hormons Somatostatin imitieren. Sie blockieren die an vielen NET-Zellen vorhandenen Somatostatinrezeptoren, verhindern somit die unerwünschte Hormonfreisetzung (z.B. Serotonin, Insulin) und verlangsamen das Zellwachstum. Für die meisten NET-Betroffenen sind die Somatostatinanaloga die erste Therapie, durch die oft ein jahrelang anhaltender Stillstand der Erkrankung oder sogar in sehr günstigen Fällen einen Rückgang der Tumore/Metastasen erreicht werden kann. Bei funktionell aktiven NET kann in über 70% eine gute Symptomkontrolle erzielt werden.

Octreotid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Somatostatin-Analoga, der zur Behandlung einer Akromegalie und bei neuroendokrinen Tumoren eingesetzt wird.

Es hat ähnliche Eigenschaften wie Somatostatin, hat aber eine längere Wirkdauer. Octreotid reduziert die Freisetzung des Wachstumshormons Somatropin sowie verschiedener Hormone des gastroenteropankreatischen endokrinen Systems.

Das Arzneimittel wird als kurz wirksames Medikament subkutan (unter die Haut) oder als Depot für 4 Wochen intraglutäal (großer Gesäßmuskel) gespritzt. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Durchfall, Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen, Kopfschmerzen, Gallensteine, eine Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker) und Verstopfung.

Lanreotid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Somatostatin-Analoga, der wie Octreotid zur Behandlung einer Akromegalie und neuroendokriner Tumore eingesetzt wird.

Lanreotid hat ähnliche Effekte wie das natürliche Peptidhormon Somatostatin und senkt die Spiegel des Wachstumshormons Somatropin. Es hemmt des Weiteren auch die Freisetzung von Hormonen des gastroenteropankreatischen endokrinen Systems.

Im Unterschied zu Somatostatin hat Lanreotid wie auch Octreotid eine deutliche längere Halbwertszeit. Die Injektionslösung wird tief subkutan (unter die Haut) verabreicht.
Die möglichen unerwünschten Wirkungen sind ähnlich wie bei Octreotid.

Pasireotid ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Somatostatin-Analoga, der als Mittel der zweiten Wahl zur Behandlung des Morbus Cushing und einer Akromegalie (Überschuss an Wachstumshormonen) eingesetzt wird. Die Wirkungen beruhen auf der Hemmung der Freisetzung von ACTH (ein die Nebenniere stimulierendes Hormon).
Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen, Gallensteine, Reaktionen an der Injektionsstelle, Hyperglykämie (erhöhter Blutzucker), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und Erschöpfung.

Pasireotid kann das QT-Intervall (Abschnitt des Elektrokardiogramms) verlängern und so zu Herzrhythmusstörungen führen.

 

 Zugelassene Wirkstoffe:

  • bei Darm-NET: Lanreotid, Ocreotid und Everolimus
  • bei Bauchspeicheldrüse-NET: Lanreotid und Ocreotid, Sunitib und Everolimus

Interferone sind körpereigene Botenstoffe, die in feinem Zusammenspiel der hemmenden und fördernden Untergruppen das Immunsystem regulieren. Sie greifen an vielen Stellen in den Stoffwechsel auch von Tumorzellen ein. Für die Behandlung von Neuroendokrinen Tumoren wird Interferon alpha (IFN α) benutzt, ein Eiweiß aus 166 Aminosäuren.

IFN α bewirkt eine vermehrte Expression (Ausbildung) bestimmter Eiweiße an der Zelloberfläche, an die körpereigene Abwehrzellen (T-Lymphozyten) andocken und so die Tumorzelle vernichten können. Außerdem blockieren sie einen Signalweg, der das Zellwachstum und die Zellentwicklung fördert, und können so das Tumorwachstum und vor allem die Hormonausschüttung vermindern.

Die einzelnen Vorgänge sind extrem kompliziert. (Bild)

Die Substanz wird 3x/Woche subkutan (unter die Haut) von Patienten selbst gespritzt.
Auch gibt es ein pegyliertes Interferon, das besser verträglich ist und 1x/Woche gespritzt werden muss. Allerdings ist dies nicht zugelassen.

IFN α sind nützlich bei:

  • Unverträglichkeit von Somatostatin-Analoga
  • Fehlenden Somatostatinrezeptoren
  • Oder wem Somatostatin-Analoga alleine ein Karzinoidsyndrom nicht auchreichend kontrollieren

Leider können sie Nebenwirkungen haben: Durchfall, Übelkeit, Fieber, Bauchschmerzen, Depression, Abfall der weißen Blutkörperchen.

Sie werden nicht so häufig benutzt, stellen aber für einige Betroffene eine gute Behandlungsmöglichkeit dar.

Eine symptomatische Therapie dient der Behandlung der Krankheitsanzeichen (Symptome), nicht jedoch der Beseitigung der Krankheitsursachen.

Bei funktionell aktiven Tumoren können je nach hormonellem Krankheitsbild, zur Hemmung der Hormonsekretion oder zur Linderung der dadurch verursachten Folgen, unterschiedliche Medikamente eingesetzt werden.

 

Karzinoid-Syndrom (klassisch)

  • SSA (Lanreotide, Octreotide)
  • Interferon-Alpha
  • Gegen Durchfall (Telotristat etiprate, Antidiarrhoika, z. B. Loperamid, in schweren Fällen auch Opium-Tinktur)

 

Gegen Flush:

  • SSA (Lanreotide, Octreotide)
  • Histaminrezeptorblocker

 

Insulinom-Syndrom (Whipple’sche Trias)

  • Diazoxid
  • SSA (Lanreotide, Octreotide, Pasireotide)
  • Everolimus
  • Glukose intravenös

 

Zollinger-Ellison-Syndrom (Gastrinom)

  • Protonenpumpeninhibitoren (PPI) (Gegen Überproduktion von Magensäure)

 

Glucagonom-Syndrom

  • SSA (Lanreotide, Octreotide)
  • Antidiabetika (Senken den Blutzucker)

 

Werner-Morrison-Syndrom (VIPom)

  • SSA (Lanreotide, Octreotide)
  • Antidiabetika (Senken den Blutzucker)

 

ACTHom (ektop)

  • SSA (Lanreotide, Octreotide)
  • Ketoconazol
  • Etomidate

Viele Patienten suchen nach Informationen und Hinweisen über natürliche Heilmethoden.

Vorweg, es gibt keine sanften, natürlichen Methoden, mit denen ein neuroendokriner Tumor direkt bekämpft werden kann. Naturheilkunde kann aber helfen, dass die Nebenwirkungen der Therapie besser überstanden werden.

Diese Therapien werden ergänzend eingesetzt, um unerwünschte Wirkungen bei den Standardtherapien zu reduzieren. Sie besitzen keine eigenen klinisch relevanten Anti-Tumor-Wirkungen, helfen allerdings in bestimmten Fällen die Durchführbarkeit der Therapien zu erhöhen.

Vor Beginn einer komplementären Therapie ist eine Abstimmung und Absprache mit dem behandelnden Arzt unbedingt anzuraten, um eventuelle unerwünschte Beeinträchtigungen der Wirksamkeit der vom Tumorboard vorgeschlagenen Therapie zu vermeiden.

 


Misteltherapie

Die Misteltherapie ist eines bei Krebsbehandlungen am häufigsten angewendeten komplementären Verfahren zur Verbesserung der Lebensqualität und Verminderung der systemtherapeutisch bedingten Nebenwirkungen. Appliziert werden entweder standardisierte Extrakte der anthroposophischen Therapie oder phyto-therapeutische Extrakte. Sie soll Müdigkeit/Fatigue verringern, den Appetit anregen, die Stimmung verbessern.

Bitte beachten: Viele Experten raten von der Gabe von Mistelextrakten bei NET ab.

 


Selentherapie

Selen ist Bestandteil von körpereigenen Enzymen und reguliert den Stoffwechsel sowie die Funktion mehrerer Organe. In chemischer Verbindung mit Natrium (Na) wird es als Na-Selenit optimal vom Körper aufgenommen und in antioxidative Enzyme eingebaut. Diese antioxidativen, selenhaltigen Enzyme sind in der Lage, sogenannte „freie Radikale“ zu neutralisieren, die u.a. bei Chemo- und Strahlentherapien vermehrt entstehen. Freie Radikale sind chemisch hochreaktive Sauerstoffmoleküle, die in gesunden Zellen Entartung, Funktionsverlust und Entzündungsreaktionen hervorrufen können.

Na-Selenit hat in experimentellen Versuchsanordnungen die Wirksamkeit von Chemo-/Strahlentherapien verstärkt und in klinischen Untersuchungen die Lebensqualität von Patienten unter Chemo-/Strahlentherapien verbessert.

 


Enzymtherapie

Enzyme wirken antientzündlich, mit ihrer Hilfe können Schmerzen spürbar reduziert werden. Als besonders erfolgreich hat sich die Kombination aus den unterschiedlich wirkenden, natürlichen Enzymen Papain, Bromelain und Trypsin gezeigt.

Experimentell wurden immunologische, antiinfektiöse Effekte sowie Aktivitäten gegen Tumoren und Metastasen festgestellt.

 


Selen-Enzym-Linsen-Therapie

Alle Untersuchungen deuten darauf hin, dass die komplementärmedizinische Behandlung mit einem Selen-Enzym-Linsenextrakt Nebenwirkungen von Krebsstandardtherapien reduzieren sowie die Verträglichkeit von Chemo-, Strahlen und Hormontherapien verbessern kann.

 


Orthomolekulare Therapie (bilanzierte Vitamine u. Spurenelemente)

Der Bedarf an Mikronährstoffen ist bei Krebspatienten außergewöhnlich hoch. Sowohl krankheitsbedingt als auch Chemo-, Strahlen-, Hormon-, Antibiotikatherapien und deren Nebenwirkungen auf den Verdauungsapparat führen auf eine z. T. erhebliche Bedarfserhöhung. Dieser erhöhte Bedarf kann manchmal durch die Ernährung allein nicht gedeckt werden. Eine Unterversorgung an Mikronährstoffen kann entstehen und sollte durch gezielte Gabe von Vitamin- und Spurenelementgemischen ausgeglichen werden.

 


Hyperthermie

Verschiedene Behandlungsverfahren sind unter dem Begriff Hyperthermie zusammengefasst, denen gemeinsam ist, dass Körperbereiche für etwa eine Stunde kontrolliert auf eine Temperatur von bis zu 43°C gebracht werden. In der Regel geschieht dies durch elektromagnetische Wellen, die über antennenartige Applikatoren von außen in den Tumor geleitet werden. Eine Hyperthermie-Behandlung kommt insbesondere bei großen inoperablen Tumoren oder einem fortgeschrittenen Krankheitsgeschehen infrage, wenn andere konventionelle Verfahren schlecht oder gar nicht angesprochen haben.

Wirkungsweise
Krebszellen reagieren empfindlicher auf Wärme als gesunde Körperzellen. Bei lang andauernder und wiederholter Hyperthermie (Erwärmung auf 42 oder 43°C) bilden die Zellen so genannte Hitzeschockproteine, die auch Stresseiweiße genannt werden. Diese fungieren als Signal für die körpereigenen Killerzellen, die angeschlagenen und mutierten Zellen abzubauen. Zusätzlich sterben die Krebszellen bei einer Erwärmung auf 42 oder 43°C ab. Durch die Erwärmung tritt ein weiterer Effekt ein, der dazu führt, dass durch die gute Durchblutung des Tumors das Gewebe für die bessere Aufnahme von Medikamenten sowie den Strahlen einer Strahlenbehandlung (Radiotherapie) sensibilisiert wird.

 

Nebenwirkungen
Die etablierten Hyperthermieverfahren werden im Allgemeinen gut vertragen. Das entstehende Wärmegefühl kann als Missempfindung bis hin zu einem Schmerzgefühl sich steigern. Nur in Ausnahmefällen kann es zu länger anhaltenden Beschwerden oder gar zu einer leichten Verbrennung kommen, da auch das gesunde Gewebe angegriffen wird. Bei unerwartet starken Nebenwirkungen sollte die Therapie abgebrochen werden.

 

Hinweis: Eine Tumortherapie mit Hyperthermie, die nach den Richtlinien der interdisziplinären Arbeitsgruppe Hyperthermie (IAH) erfolgt, kann nur in dafür ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Die Kosten für eine Hyperthermie-Behandlung werden von den Krankenkassen nicht generell übernommen, sondern nur für Behandlungen bestimmter Tumorerkrankungen an Kliniken, die die Qualitätsrichtlinien der European Society for Hyperthermic Oncology (ESHO) erfüllen und die mit den gesetzlichen Krankenkassen entsprechende Verträge vereinbart haben.

 


Bei NET gibt es keine klinischen Studien und Daten zu der Wirksamkeit der oben genannten Methoden.

Viele Beschwerden können durch die ausgewogene Ernährung unter Vermeidung von Durchfall und Flush auslösenden Stoffen gelindert werden. Einer Ernährungsberatung ist hierzu nützlich (wird von den meisten Kliniken angeboten).

Bewegung und Sport ist für die meisten ein guter Weg, neben der körperlichen Fitness auch die Stimmungslage zu verbessern und Fatigue (Erschöpfung und Müdigkeit) zu verringern. Manchen Kliniken bieten besondere Programme für onkologische Patienten an. Reha-Sport kann über die Krankenkasse oder – nach einer Reha-Maßnahme – über die Rentenversicherungsträger verordnet werden.

Kneipp-Güsse stärken die Abwehrkräfte und halten den Kreislauf in Schwung.

Viele Entspannungsmethoden wie Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach Jakobsen, Qi-Gong, Tai Chi, Yoga, Meditation helfen die alltäglichen Belastungen besser zu meistern.

Das Interesse der Krebsforschung richtet sich zunehmend auf die Entwicklung von Therapien, die spezifisch gegen den Krebs wirken, weil sie auf molekulare Eigenschaften von Krebszellen abzielen. Die neuen molekularbiologischen Therapien werden deshalb auch als zielgerichtete Therapien („targeted therapies“) bezeichnet.

Es gibt mittlerweile verschiedene Ansätze für zielgerichtete Therapien bei neuroendokrinen Tumoren.

Tyrosinkinase-Inhibitoren

 

Tyrosinkinasen spielen in vielen Signalwegen im Körper eine Schlüsselrolle. Sie sind an der Entstehung und am Wachstum verschiedener Krebserkrankungen beteiligt.
Tyrosinkinase-Inhibitoren hemmen verschiedene Tyrosinkinasen in den Tumorzellen, sodass die Signalkette, die zur Zellteilung führt unterbrochen wird. Das Zellwachstum wird dadurch stark verlangsamt, die Blutversorgung des Tumors vermindert.

Sunitinib ist ein Medikament das u.a. für nicht resezierbare oder metastasierte, gut differenzierter neuroendokriner Tumoren der Bauchspeicheldrüse (pNET) mit Krankheitsprogression zugelassen ist. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Müdigkeit, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen, Schwäche, plötzlich Ergrauen der Haare, Mangel an weiße Blutkörperchen (Neutropenie), Appetitmangel und Bluthochdruck.

 

mTOR-Hemmer: mTOR ist ein zentraler Regulator für verschiedene Zellfunktionen, die mit Zellteilung und Zelldifferenzierung zu tun haben und spielt eine wichtige Rolle bei Wachstum und Vermehrung sowie beim Stoffwechsel der Zellen und bei der Bildung von Blutgefäßen.

mTOR-Inhibitor hemmen den mTOR-Signalweg, der in NET-Zellen verstärkt vorhanden ist. Die Blockade des Signalweges führt dazu, dass das Wachstum des Tumors gestoppt wird.

 

Everolimus ist ein Medikament zur Behandlung von fortgeschrittenen neuroendokrinen Tumoren der Pankreas (pNET), der Lunge und des Gastrointestinaltraks.

Mögliche Nebenwirkungen:

  • Entzündung der Mundschleimhaut
  • Pneumonitis
  • Nasenbluten (Epistaxis)
  • Müdigkeit, Schwäche
  • Wasseransammlung in den Beinen,
  • Husten, Luftnot (Dyspnoe) bei Pneumonitis (nicht bakterielle Lungenentzündung)
  • Kopfschmerzen
  • Diarrhö
  • Hautausschlag, Juckreiz
  • Infektionen
  • verringerter Appetit, Geschmacksveränderungen (Dysgeusie), Gewichtsverlust
  • erhöhter Blutzuckerspiegel
  • erhöhter Cholesterinspiegel
  • Veränderungen des Blutbildes (Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, Neutropenie).

Bei der internen Strahlenbehandlung werden die Krebszellen durch Bestrahlung abgetötet. Die Strahlenquelle befindet sich in Form einer Injektion oder eines Implantats direkt im Inneren des Körpers.

Bei NET kommt in der Regel eine interne Strahlentherapie zum Einsatz. Allerdings kann bei Knochenmetastasen auch eine externe Strahlentherapie von Nutzen sein.

Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie (PRRT)

 

 PRRT ist ein nuklearmedizinisches Therapieverfahren zur Behandlung neuroendokriner Tumoren (NET) verschiedenen Ursprungs. Insbesondere kommt das Verfahren bei Patienten mit metastasierten neuroendokrinen Tumoren zum Einsatz, bei denen sich trotz primär eingesetzter Therapieverfahren (Operation, medikamentöse Therapie) ein Fortschreiten der Erkrankung zeigt.

An der Oberfläche der meisten neuroendokrinen Tumore befinden sich in hoher Zahl spezielle Somatostatin-Rezeptoren. Diese Rezeptoren („Haftstellen“) wirken auf das Hormon Somatostatin (SMS) wie ein Magnet. Hat ein Hormon am Rezeptor angedockt, werden über diesen Informationen an die neuroendokrine Zelle weitergegeben.

Nachdem eine dem Hormon Somatostatin ähnliche Substanz (ein Peptid) pharmazeutisch herstellbar ist, nutzt man dieses Peptid als Träger für radioaktive Partikel (Yttrium-90 oder Lutetium-177), die dann gleichfalls innerhalb weniger Minuten nach der Injektion an die Rezeptoren der neuroendokrinen Tumorzellen andocken, in die Zelle aufgenommen werden und diese von innen heraus bestrahlen.

Die Tumorzellen werden durch die radioaktive Strahlung (die eine kurze Reichweite von wenigen Millimetern hat) am Wachstum gehindert, geschädigt oder abgetötet.
Ziel der Therapie ist es eine Verminderung des Tumorgewebes oder zumindest eine Wachstumsverzögerung der Tumorzellen, und damit eine verbesserte Lebensqualität für den Patienten, zu erreichen.

Vorbereitung auf die Therapie

Um beurteilen zu können, ob in einem individuellen Fall eine PRRT sinnvoll und erfolgversprechend ist, wird zunächst eine Somatostatinrezeptor-Szintigraphie oder eine 68Gallium-DOTATATE-PET-CT durchgeführt. Vor einer geplanten PRRT müssen das Blutbild sowie die Leber- und die Nierenwerte im Blut untersucht werden. Da die radioaktive Partikel über die Nieren ausgeschiedenen werden, wird im Vorfeld ergänzend eine aktuelle Nierenszintigraphie (MAG-3) durchgeführt, um die aktuelle Nierenfunktion besser beurteilen zu können und eine Abflussstörung, z.B. durch Einengung der Harnleiter, auszuschließen.

Therapiedurchführung

Das Medikament wird über einen Venenzugang am Arm verabreicht. Etwa 30 Minuten vor der eigentlichen Therapie wird zusätzlich eine Aminosäurelösung zum Schutz der Nieren vor einer verstärkten Aufnahme der Therapiesubstanz, verabreicht. Während und nach der Therapie werden regelmäßig die Vitalfunktionen (Blutdruck, Puls) kontrolliert.

Mögliche Nebenwirkungen

Im Allgemeinen ist die Therapie gut verträglich. Allerdings sind Nebenwirkungen möglich, welche jedoch nicht auftreten müssen. Es kann so zu folgenden Symptomen kommen:

  • Selten allergische Reaktionen auf die Therapiesubstanz
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Haarausfall (innerhalb von 3 Monaten kommt es meist zu einer Normalisierung)
  • Vermehrte Flush-Symptomatik (über mehrere Tage, oft Anzeichen einer Tumorantwort)
  • Nierenschädigung
  • Knochenmarksschädigung (insbesondere bei Patienten mit ausgedehnten Knochenmetastasen)
  • Leberschädigung (ist sehr gering und wird sehr selten beobachtet)

(131)I-MIBG-PRRT

 

Die (131)I-MIBG-Behandlung erfolgt mit dem chemischen Stoff Meta-Jod-Benzylguanidin (MIBG) und den radioaktiven Isotop Jod-131 (Beta-Strahler). Die Gabe dieser Substanzen ermöglicht eine interne Strahlentherapie, die selektiv auf die Tumorzellen wirkt und das gesunde Gewebe weitgehend schont.

Sie wird bei NET mit nur geringer Dichte an Somatostatinrezeptoren oder bei vorbestehender Nierenschädigung eingesetzt.

Hauptsächlich wird sie auch eingesetzt zur Behandlung von metastasierten Phäochromozytome (hormonell aktive Tumoren des Nebennierenmarks) und Paragangliomen (Tumoren, die von Zellen des extraadrenalen sympathischen oder parasympathischen paraganglionären Systems abstammen).

Vorbereitung

Neben den üblichen Routine-Laboruntersuchungen (Blutbild, Leber-/Nierenparameter) wird vor jeder Therapie die MIBG Speicherfähigkeit der Tumorherde mit einer diagnostischen [123I]MIBG Szintigraphie überprüft.

Durchführung

Für die eigentliche Therapie wird eine Venenverweilkanüle gelegt und mit einem Infusionssystem verbunden. Die Gabe des radioaktiv markierten MIBG erfolgt über einen intravenösen Zugang als Infusion über 2 Stunden unter ständiger Blutdruck- und EKG-Kontrolle, da es ggf. bei Phäochromozytomen und Paragangliomen zu Bluthochdruckkrisen kommen kann, welche medikamentös behandelt werden müssen.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen treten in der Regel nicht auf. In seltenen Fällen, in denen das Tumorgewebe hormonaktive Substanzen produziert, können unter der Therapie Nebenwirkungen durch vermehrte Freisetzung dieser Substanzen aus dem Tumorgewebe in die Blutbahn entstehen.

Zu den bisher bekannten Nebenwirkungen gehören unspezifische Symptome wie Kopfschmerzen und Müdigkeit. Zudem sind mittelfristig Blutbildveränderungen möglich.
Bei Patienten mit ausgedehnter Lebermetastasierung kann es durch die radioaktive Bestrahlung des Lebergewebes zu einer Leberschwellung mit vorübergehender Dehnung der Leberkapsel kommen, die Schmerzen hervorrufen kann. Es empfiehlt sich daher eine Vorbeugung mit Kortison. Außerdem kann es (bei großer Tumorlast in der Leber) auch zu einer Funktionseinschränkung des angrenzenden gesunden Lebergewebes kommen. Daher sollten die Leberwerte im Blut kontrolliert werden.

Selektive Interne Radio-Therapie (SIRT)

 

SIRT ist eine Behandlungsform von Lebermetastasen bei NET (sowie bei anderen Krebsarten).

Durchführung

Mit Yttrium-90 beladene Mikrosphären (Kügelchen) werden in das Gefäßsystem der Leber appliziert. Hierfür werden mehrere Millionen dieser kleinen Kügelchen über einen kleinen Katheter (Schlauch) verabreicht, der zuvor von der Leiste aus in die Leberarterie (Leberschlagader) gelegt wurde. Aufgrund der stärkeren Durchblutung nehmen die Tumoren das Yttrium-90 besser auf als das Normalgewebe.

Durch die geringe Strahlenweite von wenigen Millimetern des Betastrahlers wird das Normalgewebe um die Metastasen herum nur wenig geschädigt.

In der Regel werden bei den Patienten zwei Eingriffe, zumeist über die Oberschenkelarterie, unter lokaler Betäubung als Angiographie (Darstellung der Blutgefäße durch Röntgenkontrastmittel) durchgeführt. Während der ersten Angiographie werden mögliche, von der Leber abgehende Gefäße verschlossen (embolisiert), um die Strahlenbelastung durch abschwemmende Mikrosphären für die umliegenden Organe, insbesondere den Magen und Darm, so gering wie möglich zu halten. Zusätzlich wird ein radioaktiver Farbstoff verabreicht, um zu bestimmen, wie viel Blut von der Leber in die Lunge fließt. Aus den ermittelten Daten wird die individuelle Dosis der Yttrium-90-Mikrosphären errechnet, welche ungefähr zwei Wochen später in einem zweiten Eingriff verabreicht werden.

Als wichtigstes Einschlusskriterium für die SIRT-Therapie gilt, dass das Tumorgewebe auf die Leber beschränkt ist, da die Behandlung aufgrund des Wirkprinzips nur innerhalb der Leber therapeutische Wirkungen erzielen kann. Tumorgewebe außerhalb der Leber wird von der Behandlung nicht erreicht. Voraussetzung für die Therapie ist deshalb, dass keine extrahepatische Metastasierung bzw. kein Rest- oder Rezidivgewebe des Primärtumors vorliegt. Im Einzelfall kann hiervon abgewichen werden, wenn z.B. Knochenmetastasen über einen längeren Zeitraum keine Progression zeigen, da dann davon ausgegangenen wird, dass die Leber das bestimmende Organ in Bezug auf die Prognose des Patienten darstellt.

Komplikationen

Komplikationslos ist die Therapie nur dann, wenn die Mikrosphären nach der Verabreichung sicher in der Leber verbleiben und nicht mit dem Blut über Kurzschlussverbindungen in die Lunge oder über kleine Seitengefäße in andere Organe (wie Magen, Gallenblase, Duodenum, Pankreas) gelangen können. Außerdem muss eine weitgehend erhaltene Leberfunktion vorliegen, dies wird über Laborbestimmungen geprüft und das normale Lebergewebe darf nicht durch eine vorangegangene externe Strahlentherapie oder bestimmte Formen einer laufenden Chemotherapie vorgeschädigt sein. In der Regel ist die Behandlung auch nicht möglich, wenn ein Aszites (Bauchwassersucht) vorliegt. Diese Aspekte werden im Rahmen der Voruntersuchungen zur Therapieplanung geprüft.

Brachytherapie

 

Bei der Brachytherapie werden mit Hilfe spezieller Applikatoren radioaktive Strahler in das Tumorgewebe, in das Tumorbett oder in Körperhöhlen eingebracht.

Dadurch, dass eine radioaktive Substanz, z.B. Iridium-192, direkt in den Tumor oder an den Tumor gebracht wird, erfolgt eine Bestrahlung des Tumors mit einer sehr hohen Dosis. Das gesunde Nachbargewebe wird dabei nur wenig belastet.

Die Operation wird meistens in Vollnarkose durchgeführt, manchmal auch unter örtlicher Betäubung. Voraussetzung ist, dass der Tumor leicht zugänglich ist, d.h. nahe der Körperoberfläche oder in einem Hohlorgan liegt, oder durch eine Operation zugänglich gemacht werden kann.

Es gibt verschiedene Anwendungen wie:

  • Oberflächen-Brachytherapie (Für Hauttumore)
  • Intrakavitäre Brachytherapie (Für Körperhöhlen, z.B. Scheide, Gebärmutter, Speiseröhre)
  • Interstitielle Brachytherapie (Nadeln/Schläuche werden direkt in den Tumor gelegt)

Es gibt zwei Formen, entweder als temporäre (Kunststoffschläuche, Hohlnadeln bzw. die Strahler werden nach Behandlungsende wieder aus dem Gewebe entfernt) oder permanente Implantation (Strahler verbleiben zeitlebens im Körper und klingen dort ab), z. B. „seeds“ bei Prostatakrebs.

Bei NET werden mit Brachytherapie vorwiegend Lebermetastasen behandelt. Es kommt dabei die interstitielle Brachytherapie zur Anwendung.

 

Nebenwirkungen

Trotz der genauen Bestrahlung des Tumors bringen radioaktive Strahlen immer Nebenwirkungen mit sich. So kann es während der Behandlung zu Schwellungen, Blutungen und Schmerzen kommen. Während dieser Zeit können Medikamente helfen, diese Beschwerden zu lindern. Die meisten Nebenwirkungen klingen nach 4-8 Wochen nach der Therapie ab, wenn die Körperzellen Zeit hatten, sich zu regenerieren.

Radiofrequenzablation (RFA) und Mikrowellenablation (MWA)

 

Bei der Radiofrequenzablation (RFA) und der Mikrowellenablation (MWA) wird eine Sonde durch die Haut (perkutan) im Tumor platziert. Die Kontrolle der Sondenlage erfolgt bildgestüzt, z. B. mittels Computertomographie CT oder Ultraschall. Der Eingriff wird in der Regel in örtlicher Betäubung zusammen mit Medikamenten zur Schmerzstillung und Beruhigung durchgeführt.

Sowohl RFA als auch MWA zerstören durch Hitze die Tumorzellen von innen. Beide Verfahren unterscheiden sich in der technischen Wirkungsweise.

Bei der RFA führt ein hochfrequenter Wechselstrom (bis 460 KHz) über die Schwingung kleinster Teilchen im Gewebe zu einem starken Temperaturanstieg (über 60 Grad Celsius) im umgebenden Leber- und Tumorgewebe. Dadurch lassen sich in der Folge die vom Tumor befallenen Leberzellen kontrolliert zerstören.

Bei der MWA erzeugt ein an die Sonde angeschlossener Generator elektromagnetische Schwingungen von etwa 910 MHz. Die Schwingungen stimulieren die Wasserstoffmoleküle in den Tumorzellen. Durch die Reibung entsteht Hitze, die den Tumor schließlich verkochen lässt.

Der Durchmesser des zerstörten Gewebes kann bis zu sieben Zentimeter erreichen. Am besten sind jedoch die Ergebnisse bei Tumoren bis zu 3 cm Durchmesser. Die Kontrolle während des Eingriffs erfolgt über eine direkte Temperaturmessung oder einer Bestimmung der Leitfähigkeit des Gewebes (Impedanz) über die Sonde. Der Eingriff wird sowohl im CT als auch mittels Ultraschall überwacht. Die kombinierte Verwendung zweier bildgebender Verfahren sorgt durch die präzise Bildsteuerung und -kontrolle für eine hohe Effektivität des Eingriffs und gleichzeitig für eine patientenschonende Behandlung. Durch die

Erhitzung des Stichkanals während des langsamen Entfernens der Sonde, der sogenannten Track Ablation, wird einer Aussaat von Tumorzellen in den Stichkanal vorgebeugt.

Manchmal treten nach der Behandlung Schmerzen oder Fieber auf, die nach wenigen Tagen rückläufig sind und abklingen. Eine stationäre Überwachung des Patienten sollte für mindestens 24 Stunden erfolgen.

In seltenen Fällen können jedoch Komplikationen auftreten wie eine Verletzung benachbarter Organe durch die Mechanik der Sonde oder durch die Hitzeeinwirkung. Als mögliche Nebenwirkungen der thermischen Verfahren können Entzündungsreaktionen, Blutergüsse und selten auch Abszesse auftreten.

Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie (LITT)

 

Bei LITT-Therapie wird Gewebe ebenfalls durch Hitze zerstört. Dazu werden Sonden direkt in die Leber eingeführt. Die Behandlung eignet sich für Patienten mit wenigen und kleinen Lebermetastasen. Da die LITT bisher kein Standardverfahren ist, sollte man auf jeden Fall vorab die Kostenübernahme mit der Kasse klären.

Vorbereitung:

Man geht für den Eingriff in der Regel für wenige Tage stationär ins Krankenhaus. Je nach Anzahl und Größe der Metastasen dauert die Anwendung einige Minuten bis wenige Stunden.

Ablauf:

Notwendig ist eine örtliche Betäubung, seltener eine Vollnarkose. Dies hängt davon ab, ob die notwendigen Sonden von außen durch die Haut in die Leber eingeführt werden können, oder ob das Organ nur in einer kleineren oder größeren Operation erreicht werden kann. Unter der Kontrolle von Ultraschall, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie wird über eine Sonde ein Glasfaser-Lichtleiter ins Tumorgewebe geschoben. Das Metastasengewebe selbst sowie ein Saum gesundes Gewebe um den Tumor herum werden durch langwelliges Laserlicht erhitzt und zerstört.

Vor- und Nachteile:

Für Menschen, die bereits schwer krank sind, ist dieser Eingriff weniger belastend als etwa eine große Operation. Als Nebenwirkung der Behandlung sind sehr häufig etwa Fieber oder Schmerzen an der Einstichstelle beschrieben worden. Auch Übelkeit, Erbrechen und Atemnot sind möglich. Seltener kann es zu Blutungen, Infektionen in der Leber oder zu Gallenwegverletzungen kommen.

Kryotherapie

 

Das Tumorgewebe wird statt durch Hitze durch Kälte zerstört. Andere Bezeichnungen sind Kältetherapie, Kryoablation oder Kryochirurgie. Das Metastasengewebe wird innerhalb kurzer Zeit auf <100 °C unter den Gefrierpunkt abgekühlt. Die intrazelluläre Eisbildung führt zur sofortigen Zellnekrose (Zelltod). Die Untersuchung wird unter MRT-Kontrolle durchgeführt, da sich gefrorenes Gewebe so besser erkennen lässt.

Ablauf:

Auch hier werden die Sonden direkt in den Tumor eingebracht. Diese Sonden werden mit flüssigem Stickstoff und Argon gekühlt.

Vor- und Nachteile:

Nach den bisher vorliegenden Daten ist diese Methode im Vergleich mit anderen thermoablativen Verfahren mit einer höheren Rückfallrate und einer größeren Blutungsgefahr verbunden.

Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)

 

Ultraschall lässt sich nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur Therapie einsetzen. Der „hochintensive fokussierte Ultraschall“ ist zur Behandlung von Lebermetastasen jedoch noch recht neu und wird nur in wenigen Zentren angeboten.

Bei der Behandlung bündeln die Ärzte energiereiche Ultraschallwellen durch eine Art Hohlspiegel und lenken sie gezielt auf die Lebermetastasen. Dadurch entsteht Hitze, mit der Tumorzellen in einem relativ genau umgrenzten Bereich eingeschmolzen werden können. Gesunde Zellen in der Umgebung bleiben weitgehend geschont. Insgesamt liegen nur vergleichsweise wenige Daten zum Erfolg vor.

Irreversible Elektroporation (IRE) auch NanoKnife

 

Die irreversible Elektroporation ist ein sehr junges minimalinvasives, nicht-thermisches Gewebeablationsverfahren, das bei Patienten mit fortgeschrittenen, nicht resektierbaren Prostata- oder Pankreastumoren sowie Lebermetastasen zum Einsatz kommen kann. Bei dem Verfahren, das auch NanoKnife genannt wird, werden Zellen gezielt durch starke, örtlich begrenzte elektrische Felder zerstört. Die IRE tötet das Tumorgewebe mit kurzen, mehrere tausend Volt starken elektrischen Impulsen ab.

Der Eingriff wird sowohl im CT als auch unter Ultraschall überwacht. Die kombinierte Verwendung zweier bildgebender Verfahren zur exakten Bildsteuerung und -kontrolle sorgt für eine hohe Effektivität des Verfahrens und einen schonenden Eingriff zum Wohle des Patienten.

Während es bei den thermischen Therapieformen RFA und MWA, bei denen das Tumorgewebe mittels Hitzeeinwirkung zerstört wird, auf Grund des heat-sink-Effekts (Abtransport der therapeutischen Hitze aus dem Tumor in größere Gefäße) zur unvollständigen Zerstörung des Tumors kommen kann, besteht bei der IRE diese Limitation nicht.

Zudem lässt IRE eine Schonung der extrazellulären Matrix (Kollagene, Fibronektin, Proteoglykane, etc.) zu. Da Blut- und Lymphgefäße unter anderem auch aus einer stabilen extrazellulären Matrix bestehen, können diese sich vollständig regenerieren. Die weitere Durchblutung des Behandlungsfeldes entfernt so die zerstörten Tumorzellen.

Bei diesem Verfahren dringen die verwendeten Strahlen von außen, also durch die Haut, in den Körper und bis in das Tumorgewebe ein.
Bei einer externen Strahlentherapie werden energiereiche (ionisierende) Strahlen eingesetzt, die die Fähigkeit haben, Zellstrukturen zu verändern. Dadurch sollen die Zellen geschädigt werden, damit sie absterben.

Als Strahlentherapie sind zwei Arten von Strahlen geeignet: elektromagnetische Strahlen (zum Beispiel Röntgenstrahlen) oder Teilchenstrahlen (zum Beispiel Elektronen). Heute werden die meisten Strahlenbehandlungen mit Teilchenbeschleunigern (zum Beispiel einem Linearbeschleuniger) vorgenommen; das sind Geräte, die Strahlung mittels Elektrizität und nicht aus radioaktiven Stoffen erzeugen.

Eine Sonderform der Strahlentherapie ist die Protonenbestrahlung. Sie ist sehr aufwendig und daher nur an wenigen Strahlentherapiezentren in Deutschland verfügbar. Für die meisten Anwendungsbereiche ist noch unklar, welche Vorteile sie gegenüber der Bestrahlung mit einem Linearbeschleuniger hat.

Stereotaktische Strahlentherapie

 

Die stereotaktische Strahlentherapie, auch Radiochirurgie genannt, ist mit ihren Varianten der stereotaktischen Radiochirurgie (SRS), der fraktionierten stereotaktischen Radiotherapie (SRT) und der extrakraniellen stereotaktischen Radiotherapie / Körperstammstereotaxie (SBRT) eine Standardbehandlung bei einer Vielzahl von malignen und benignen Erkrankungen.

Die jeweiligen Verfahren beruhen auf unterschiedliche Zeitabläufe wie Einmalsitzung, mehrere Sitzungen oder Sitzungen über mehrere Wochen.

Die eingesetzte hohe Strahlendosis erfordert ein sehr präzises Einwirken der Dosis auf den Tumor, damit das gesunde Körpergewebe möglichst nicht getroffen wird. Der Begriff Radiochirurgie nimmt Bezug auf die «messerscharfe» Präzision der Bestrahlungsplanung und -anwendung.

Das Gerät der neusten Generation – das CyberKnife – besitzt einen hochpräzisen und per Computer gesteuerten Roboterarm, der es nicht nur erlaubt Körperbewegungen (z.B. Atmung) auszugleichen, sondern auch in Echtzeit der Bewegung des Tumors zu folgen.

Protonentherapie

 

Bisher gibt es nur sehr wenige Anlagen zur Protonenbestrahlung in Deutschland. Die mit positiv geladenen Wasserstoff-Kernen arbeitende Methode ermöglicht es, auch tief im Innern des Körpers liegende Tumoren sehr zielgenau zu bestrahlen. Dies hat den Vorteil, dass das umliegende gesunde Gewebe von der schädigenden Strahlenwirkung weitgehend verschont bleibt, was die unerwünschten Nebenwirkungen reduziert.

Die Therapie mit Protonen oder anderen, schwereren Ionen, also mit geladenen Teilchen, ist noch Gegenstand der Forschung: Weltweit stehen nur wenige Bestrahlungseinrichtungen zur Verfügung. Ein großer Teil ihrer Kapazität wird außerdem nicht zur Therapie, sondern zur Forschung genutzt. Die Behandlung von Patienten mit Lebermetastasen ist derzeit noch die Ausnahme.

TACE ist ein Behandlungsverfahren für Lebertumore, d. h. es sollten keine Metastasen außerhalb existieren oder im Falle von Lebermetastasen der Primärtumor erfolgreich entfernt worden sein.

Durchführung:

Bei der TACE werden kleine Partikel mit einem Chemotherapeutikum beladen = drug eluting beads (DEB). Wie beim Herzkatheter wird über die Leisternarterie ein dünner Schlauch in die tumorversorgende Arterie vorgeschoben. Die mikroskopisch kleinen Partikel gelangen so direkt in die Metastase, beim Zurückziehen des Katheters wird das zuführende Blutgefäß verschlossen. So wirkt zum einen eine sehr hohe Dosis der Chemotherapie ein, zum anderen ist die Metastase von der Blutzufuhr abgeschnitten.

 

Vorteil:

Es handelt sich um einen minimal-invasiven Eingriff, der ambulant oder teilstationär durchgeführt wird. Durch eine gezielte Begrenzung der medikamentösen Wirkung wird das umliegende gesunde Gewebe weitgehend geschont. Da die Medikamente direkt in den Tumor eingebracht werden, bleibt die Belastung für den gesamten Organismus relativ gering.

 

Nachteil:

Bei dieser Behandlungsmethode sind schwere Komplikationen oder Begleiterscheinungen eher selten. An der Punktionsstelle können nach dem Eingriff Blutungen auftreten. In einigen Fällen kann das sogenannte Postembolisations-Syndrom auftreten, bei dem es zu Übelkeit, Fieber, Gelenkschmerzen oder zu verstärktem Schwitzen kommt. Dies lässt sich mit Medikamenten gut behandeln.

Lesen Sie einen Beitrag über TACE in unserer DiagnoseNeT 29 – 2018, S. 41-44.

Neben der Operation und Strahlentherapie ist die Chemotherapie eine der zentralen Säulen der allgemeinen Krebstherapie. Sie umfasst die Behandlung bösartiger Tumoren mit chemischen Substanzen, den sogenannten Chemotherapeutika oder Zytostatika, die in den Vermehrungszyklus der Krebszellen eingreifen. Das bedeutet diese Wirkstoffe zerstören die Tumorzellen oder hindern den Tumor am Wachsen. Sie werden dem Patienten in der Regel intravenös (über eine Infusion) zugeführt oder in Tablettenform eingenommen.

Eine Chemotherapie kann je nach Bedarf vor, neben oder nach anderen NET-Behandlungen erfolgen.

  • Bei Neuroendokrinen Karzinomen ist die Chemotherapie Mittel der Wahl, meist mit Platin/Etoposid
  • Bei schnell wachsenden NET der Bauchspeicheldrüse und der Lunge kann verwendet werden Streptozotocin/5 FU (als Infusion) oder Temozolomid/Capecitabine (als Tabletten) besonders wenn eine hohe Tumorlast besteht und schnelles Handeln erwünscht ist.

Die Chemotherapie tötet sich rasch teilende Zellen auf verschiedene Weise ab, je nach Medikament. Die einzelnen Medikamente haben eine unterschiedliche Wirkungsweise und sind jeweils zu einem bestimmten Zeitpunkt im Lebenszyklus der Zellen wirksam. Ein hoher Anteil der NET enthält jedoch Zellen, die sich nur langsam bis mittelschwer teilen; bei diesen NET ist die Chemotherapie also nicht die Behandlung der ersten Wahl. Andererseits reagieren bestimmte NET (z. B. Bauchspeicheldrüsen-NET) besonders empfindlich auf eine Chemotherapie, selbst wenn sie nur niedrig- bis mittelgradig sind.

Eine Chemotherapie erfolgt in der Regel in Zyklen, bestehend aus einer Behandlungsphase gefolgt von einer Ruhephase. Jede Therapie ist anders, umfasst jedoch im Allgemeinen vier bis sechs Zyklen.

Die Chemotherapie zerstört neben den Krebszellen auch andere, sich schnell teilende Zellen im Körper. Dazu gehören auch teilungsfähige Stammzellen des Knochenmarks. Aus diesen entwickeln sich Blutzellen, auch Blutkörperchen genannt. Das Blut besteht aus zwei Anteilen: zum einem dem Blutplasma, einer Flüssigkeit aus Wasser und verschiedenen Eiweißen, zum anderen aus drei verschiedenen Arten von Blutkörperchen, (Erythrozyten/rote Blutkörperchen, Leukozyten/weiße Blutkörperchen, Thrombozyten/Blutplättchen.

Die Bildung aller dieser Blutzellen kann durch eine Chemotherapie vermindert werden. Die Ausmaße dieser Schädigung sind stark von dem jeweiligen Patienten und der Behandlungsmethode abhängig. Deshalb sollen die Blutwerte immer überwacht werden.

„watch and wait“ als abwartende Strategie bei nicht operativ entfernbaren G1/G2-NET ohne Funktionalität ist bei gut differenzierten NET ein etabliertes Konzept.
Vorteil einer Beobachtungsperiode ist die Beurteilung des spontanen Wachstumsverhaltens als Kriterium der Auswahl einer passenden Therapie. Ein Überlebensvorteil durch eine sofortige Therapie im Vergleich zur Therapieaufnahme bei Progress ist nicht bewiesen.

Eine erste Verlaufskontrolle durch Bildgebung bei abwartend kontrollierendem Vorgehen sollte nach 3-6 Monaten durchgeführt werden. Bei gleichbleibender Größe sind halbjährliche Kontrollen ausreichend.

 

Achtung: Für Patienten, die Symptome durch eine hohe Tumorlast aufweisen oder Patienten mit funktionell aktiven Tumoren und G3-NET, ist dies nicht zu empfehlen.

Leitlinie

Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), die als Koordinatoren Prof. Dr. Bertram Wiedenmann (Berlin) und Prof. Thomas M. Gress (Marburg) beauftragten, wurden die S2k-Leitlinie Neuroendokrine Tumoren (Stand 2018) veröffentlicht. Prof. Dr. Marianne Pavel (Erlangen) und Dr. Anja Rinke (Marburg) verantworteten das Leitliniensekretariat. PD Dr. med. Petra Lynen-Jansen (DGVS-Geschäftsstelle Berlin), stand bei methodischen Fragestellungen beratend zur Seite und übernahm organisatorische Aufgaben. Dr. Monika Nothacker, AWMF, stand ebenfalls zur methodischen Beratung beiseite und übernahm die Moderation beim Kickoff-Treffen und bei der Konsensuskonferenz. Darüber hinaus waren viele Fachgesellschaften und deren Vertreter in den jeweiligen Arbeitskreisen vertreten.

Die Leitlinie hat zum Ziel, gemeinsam mit den verantwortlichen Fachgebieten und den betroffenen Patienten neue und bewährte diagnostische Behandlungsoptionen zu bewerten und optimierte Vorgehensweisen unter besonderer Berücksichtigung der individuellen Patientenrisiken zu entwickeln.

Hier finden Sie die vollständige Leitlinie.

Leben gestalten mit NET

Eine NET- Diagnose verändert alles. Das Leben wird auf den Kopf gestellt und man will es vielleicht gar nicht wahr haben.

Es gibt viele Herausforderungen am Anfang, wie man es schafft die neue ungewollte Situation zu aktzeptieren und sich damit abzufinden. Viele Themen kommen hoch, viele Fragen bleiben ohne Antwort. Es braucht viel Zeit um diese Botschaft zu verarbeiten – geben Sie sich diese Zeit. Alle Emotionen wollen angeschaut werden und nicht jeder Tag ist wie der andere. Lassen Sie alles zu und geben Sie nicht auf.
Viele Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung, unterschiedliche Methoden und Strategien, um dieLebensqualität zu steigern und das Vertrauen und den Glauben an das Leben nicht zu verlieren, kann man sich anschauen und ausprobieren.

Jedem tut etwas Anderes gut und jeder Mensch braucht etwas Anderes. Haben Sie Vertrauen in sich und lauschen Sie nach Ihren Bedürfnissen und auf die Signale Ihres Körpers.

Wir möchten Sie in dieser Beziehung unterstützen, ein Leben mit dieser chronischen Krankheit gut zu meistern und sich an den kleinen Dingen im Leben zu erfreuen.
Unsere Patiententreffen in den Kliniken dienen der Information und des Erfahrungsaustausch mit anderen Betroffenen und Angehörigen. Nehmen Sie diese Gelegenheit wahr, Gleichgesinnte kennen zu lernen und aus Ihrem Alltag zu berichten. REDEN tut so gut und nachvollziehen, verstehen, mitfühlen können am besten die, die in einer ähnlichen Situation sind.

Klinische Studien

Als klinische Studie bezeichnet man eine Forschungsstudie mit Testpersonen, die dazu dient, bestimmte Fragen zu neuen Therapien, Impfstoffen, diagnostischen Verfahren oder auch neue Anwendungsbereiche bekannter Arzneimittel zu untersuchen und auf Sicherheit und Wirksamkeit zu überprüfen.

Viele Erkrankungen können mit Hilfe von Arzneimitteln und anderen Methoden (Operation, Nuklearmedizin, Strahlentherapie) erfolgreich behandelt werden. Trotzdem ist es notwendig, dass nach neuen Therapieansätzen gesucht wird, da die Medizin für die Behandlung von vielen Krankheiten noch nicht die beste Antwort hat. Zur Überprüfung erfolgsversprechender Medikamente oder Therapien ist es notwendig klinische Studien durchzuführen, ebenso zur Optimierung bereits verwendeter Methoden oder neuer Kombinationen.

Für die Patienten ergibt sich die Chance durch die Teilnahme an klinischen Studien, neue und moderne Therapien zu erhalten, welche bisher noch nicht frei verfügbar sind. Dies ist insbesondere bei Krankheitsbildern wichtig, für die es noch keine wirksame Therapieform gibt. Die Teilnehmer an klinischen Studien werden auch als Probanden oder Testpersonen bezeichnet.

Studiendesign

Die Art der klinischen Studien wird als Studiendesign bezeichnet. Folgende Begriffe werden verwendet:

  • Prospektiv: vorausschauend, Patienten werden nach dem Einschluss in eine Studie zukünftig beobachtet, zum Beispiel was passiert, wenn der Patient das Medikament X einnimmt?
  • Retrospektiv: rückblickend, Patienten werden nach Durchführung einer Therapie rückblickend analysiert, zum Beispiel zur Erfolg und Nebenwirkungen der Methode.
  • Kontrolliert: Es existiert eine Kontrollgruppe als Vergleich, zum Beispiel ein bereits getestetes Diagnose- oder Therapieverfahren.
  • Placebo-kontrolliert: Im Vergleich zum Wirkstoff wird ein Medikament verabreicht, das ein Scheinmedikament ist und sich äußerlich nicht vom Wirkstoff unterscheidet.
  • Doppel-blind: Patient und Arzt wissen nicht, ob der Patient das Medikament oder ein Placebo erhält.
  • Randomisiert: Ein Zufallsprinzip entscheidet über die Zuordnung zu einer Therapie.
  • Cross-over: Scheinbehandlung und Testbehandlung können nach bestimmten Kriterien, die in der Studie festgelegt sind, ausgetauscht werden.
  • Monozentrisch: Die klinische Studie wird nur in einer Einrichtung durchgeführt.
  • Multizentrisch: Die klinische Studie wird in mehreren Zentren durchgeführt.
  • Aktiv kontrolliert: Zwei verschiedene Therapieverfahren werden miteinander verglichen.
  • Kohortenstudie: Beobachtung einer definierten Gruppe.
  • Case-Control-Studie (Matching): Einer zu analysierenden Gruppe wird eine entsprechende Kontrollgruppe zugeordnet mit ähnlichen demographischen Eigenschaften, um äußere Einflüsse möglichst zu minimieren. (d. h. Alter, Geschlecht, Bildung, Begleiterkrankungen, Vorbehandlungen etc. sollten in beiden Gruppen gleich verteilt sein).

 

Die Qualität der Ergebnisse ist stark abhängig von der Art und Weise wie die Studie durchgeführt wird. Höchste Aussagekraft haben Studien, die wie folgt durchgeführt werden:

  • Placebo-kontrolliert (Vergleich zwischen Wirkstoff und Scheinmedikament)
  • Doppel-blind (weder Arzt noch Proband wissen, welcher Teilnehmer Placebo oder Wirksubstanz erhält)
  • Randomisiert (Zuordnung der zu vergleichenden Therapieformen nach dem Zufallsprinzip)

Phasen einer klinischen Studie

 

Klinische Studien zur Prüfung von Arzneimitteln gliedern sich in verschiedene Phasen. In der Phase I und II werden die Verträglichkeit und die Dosis überprüft. In der wichtigen Phase III soll der Wirkungsnachweis geführt werden. Phase-III-Studien werden für die Zulassung eines Medikaments für eine Erkrankung benötigt und sind daher oft groß angelegte prospektive kontrollierte Studien. Phase-IV-Studien sind Beobachtungsstudien (bereits nach Zulassung eines Medikamentes), um seltene Nebenwirkungen zu erfassen.

Pro und Kontra bei einer Teilnahme

 

Gerade für Patienten , die mit den etablierten Therapien bisher nicht den gewünschten Erfolg hatten, besteht die Möglichkeit, ein noch nicht allgemein zugängliches Behandlungsverfahren als Alternative zu erhaltenZusätzlich erfahren die Teilnehmer eine besondere qualitätsgesicherte ärztliche Überwachung und intensive Betreuung. Oft erhalten die Probanden auch eine finanzielle Aufwandsentschädigung, die sich am zeitlichen Aufwand orientiert.

Die Studienteilnahme kann auch Nachteile aufweisen:

  • Die Behandlungen sind eventuell weniger wirksam als bisherige Verfahren oder sogar schädlich.
  • Patienten, die der Kontrollgruppe zugeteilt werden, erhalten nur ein Scheinpräparat.
  • Hohe Belastung durch eine enge ärztliche Überwachung.
  • Einschränkungen durch feste Termine
  • Umfangreiche Dokumentationspflichten.
  • Abstimmung mit den Studienärzten was die Verhaltensweisen oder sonstige ärztliche Behandlungen angehen.

HinweisKeinesfalls sollte man an mehreren Studien gleichzeitig teilnehmen, da dies das gesundheitliche Risiko unberechenbar macht und auch gesetzlich verboten ist. 

Sicherheit

 

Es existieren strenge gesetzliche Vorschriften zur Durchführung von klinischen Studien, um das vorhandene Risiko für die Studienteilnehmer einzugrenzen. Jeder Proband ist ausführlich vom behandelnden Arzt oder dem Behandlungsteam über den möglichen Nutzen und die Risiken aufzuklären sowie wichtige Informationen zur Studie schriftlich ausgehändigt zu bekommen.

Die Einwilligung des Studienteilnehmers zur Teilnahme muss vorab schriftlich erfolgen und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen und ohne Nachteile widerrufen werden.

Für die Probanden muss grundsätzlich eine Versicherung abgeschlossen werden, die das Risiko eines eventuellen Gesundheitsschadens finanziell abdeckt. Bitte vorher genau prüfen, ob eine solche Absicherung besteht. Wenn nicht, dann sollten Sie keinesfalls zustimmen.

Eine Studie darf nur durchgeführt werden, wenn das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) für Studien mit Blutprodukten, Impfstoffen und Antikörperpräparaten diese genehmigt hat. Zusätzlich wägt eine Ethik-Kommission sorgfältig den Nutzen und die Risiken der Studienteilnahme nach ethischen, medizinischen und juristischen Kriterien ab. Sie gibt ihre Zustimmung zur Durchführung der Studie nur, wenn sie keine Bedenken hat.

In Deutschland gibt es das von der WHO anerkannte Deutsche Register Klinischer Studien (DRKS) beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Das Register dokumentiert derzeit mehr als 7.000 klinische Studien.

CHECKLISTE

 

Bevor an einer Studie teilgenommen wird, sollten folgende Punkte geklärt werden:

  • Konkrete Ziele der Studie
  • Ablauf der Studie
  • Zeitlicher Aufwand für den Probanden
  • Gibt es Verpflichtungen, die mit der Studienteilnahme verbunden sind
  • Liegen bereits Erfahrungen für das neue Therapieverfahren vor und wenn ja, welche?
  • Was ist der Unterschied zur bisherigen Therapie und wie sieht der Nutzen/Risiken-Faktor aus?
  • Welche Nebenwirkungen können auftreten?
  • Gibt es Einschränkungen (Ernährung, Schwangerschaft etc.) vor oder während der klinischen Studie?
  • Ist eine längere Nachbeobachtung nach Abschluss der Studie erforderlich?
  • Von wem und wie wird die Studie finanziert?
  • Entstehen dem Studienteilnehmer Kosten?
  • Ist eine Aufwandsentschädigung vorgesehen?
  • Gibt es eine Probandenversicherung?
  • Gibt es eine Hotline oder ist jemand im Notfall erreichbar?
  • Verantwortlicher für die Studienbetreuung
  • Datensicherheit (Erhebung, Verarbeitung, Sicherheit)
  • Was passiert bei vorzeitiger Beendigung der Studie?
  • Kann die Behandlung nach Studienende weitergeführt werden, falls gewünscht?
Datenschutz

 

Nach Durchführung der Phase-III-Studien werden die erzielten Ergebnisse vom jeweiligen Arzneimittelhersteller genutzt, um die Zulassung für das Medikament zu beantragen. Dafür ist es notwendig, dass entsprechende Dokumente (Behandlungsmaßnahmen und die Untersuchungsergebnisse) an die Studien-Auftraggeber, zuständige Überwachungsbehörde und zuständige Bundesbehörde weitergegeben werden, die aber verschlüsselt sind.

Die Testpersonen müssen vor der Teilnahme an der Studie sich einverstanden erklären, dass sie der Weitergabe ihrer Daten zustimmen, auch wenn die Teilnahme an der Studie vorzeitig abgebrochen wird.

Für die Aufbewahrung der Daten gelten die aktuellen Bestimmungen des Datenschutzes. In der Regel werden sie mindestens zehn Jahre aufbewahrt. Alle an der Studie beteiligten Personen unterliegen – wie behandelnde Ärzte und Pflegekräfte – der Schweigepflicht und dürfen Ihre Daten nicht an unbeteiligte Dritte weitergeben.

Klinische Studien für Patienten mit neuroendokrinen Tumoren

 

Wie sieht die Studienlage bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren aus? Im Vergleich zu anderen Erkrankungen leider immer noch nicht so gut. Dies ist sicherlich durch die Seltenheit der Erkrankung bedingt und auch durch die geringe Zahl von Medikamenten, die für die Behandlung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren zugelassen sind.

Mit dem Aufkommen neuer Wirkstoffe in der Krebstherapie wurden allerdings in letzter Zeit mehrere Phase-III-Studien initiiert. Zusätzlich verbessert die Bildung von Zentren für die Behandlung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren und das deutsche Register für neuroendokrine Tumore die Bedingungen, um die dringlich notwendigen klinischen Studien für NET-Patienten durchzuführen. Durch diese Maßnahmen werden sich die Diagnose- und Therapieverfahren dieser Erkrankung in Zukunft wesentlich verbessern.

Aufgrund der Pflicht, klinische Studien zentral anzumelden, können sich interessierte Ärzte und Patienten über die national und international durchgeführten klinischen Studien für ihre Erkrankung informieren, denn oft sind klinische Studien die einzige Möglichkeit, neue und innovative Medikamente zu erhalten (die allerdings dafür noch nicht auf ihre Wirksamkeit getestet wurden).

Hinweis: Falls Sie als Patient an einer Studien-Teilnahme interessiert sind, wenden Sie sich bitte an Ihren Arzt oder an Ihr Behandlungsteam.

Informationsquellen

Nützliche Links für Sie zusammengestellt

 

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